대한소화기학회 웹진 2020

보험 Q&A

신포괄 수가제도는 어떤 제도인가요?

경희의대, 대한내과학회 신포괄위원회 위원장 차재명

신포괄 지불제도는 의료서비스를 포괄과 비포괄 영역으로 나누어, 포괄영역은 포괄 수가로 비포괄 영역은 행위별수가로 지불하는 혼합형 지불 제도입니다. 2009년 처음 시범사업이 시작된 이래 2019년에는 총 68개 공공 또는 민간병원에서 지불제도로 이용되고 있고, 올해에는 31개 병원이 새롭게 추가되었습니다. 신포괄 지불제도에서 포괄 영역은 모두 급여이므로, 비급여 발생이 줄어들게 되어 건강보험 보장성이 강화되고 포괄영역에 대한 진료비 심사가 줄게 되어 소신진료를 할 수 있으며, 정책가산을 통해 행위별수가 적용시보다 진료비 보상이 높게 되는 장점이 있습니다.

질문: 질병군 분류와 신포괄지불제도는 어떤 관계가 있나요?

해설: 신포괄 지불제도는 입원환자들을 임상적 특성과 치료 과정이 유사한 그룹으로 분류한 질병군 분류에 따라 정해진 가격을 지불하는 입원진료비 정찰제입니다. 따라서, 질병군 분류가 지불의 기준이 되므로 질병군 분류가 매우 중요합니다. 하지만, 저빈도 질병군, 진료비 또는 중증도 차이가 크지만 같은 질병군으로 분류된 질병군 등은 실제 진료비 차이에도 동일 수가를 적용 받을 수 있기 때문에 질병군 분류가 제대로 되어 있는지 감시하고 개선하는 노력이 필요합니다.

소화기내과의 내시경 시술들은 비포괄 대상이기 때문에 소화기질환은 대부분 행위별수가보다 진료비 보상이 높게 되는 경향이 있어 소화기질환에 유리할 수 있습니다. 하지만, 기준 수가가 일부 병원의 자료만으로 결정되었기 때문에, 중증 환자 진료비 보상이 부족할 수 있어 적극적 모니터링과 피드백이 필요합니다. 현재 고가약제의 비포괄 적용 기준이 약병 단위비용으로 되어 있는데 이를 투약단위 비용으로 변경해야 합니다. 소화기질환의 진료는 신의료 기술이 도입되는 경우가 많은데, 이 제도에서는 신의료 기술 도입이 상대적으로 어렵기 때문에, 신의료 기술에 대해서는 도입 초기 일정 기간 비포괄 항목으로 분류하고, 추후 주기적인 재평가 등을 통해 포괄-비포괄 항목 유지 여부를 결정하는 제도적 배려가 필요합니다. 이 제도는 완성형 제도가 아니고 지속적으로 개선시켜야 하는 제도이기 때문에, 소화기질환에 불합리하게 적용되는 항목이 있는지 감시하고 개선시켜 나가야 합니다.

질문: 염증성장질환 환자에 대한 치료약인 infliximab은 포괄 수가를 적용 받고 있는데, vedolizumab은 비포괄 수가를 적용 받고 있습니다. 기준이 무엇인가요?

해설: 2019년 고가약제 21가지가 포괄 영역에서 비포괄 영역으로 전환되었습니다. 기준은 1) 주성분 단위 상한금액이 100만원을 초과하거나 2) 질병군 기준 수가의 50%를 초과한 약제가 해당되었습니다. 염증성장질환 환자를 가정할 경우, vedolizumab은 이 기준에 해당하여 비포괄 영역으로 재분류되었지만 infliximab은 이 기준에 해당하지 않아 포괄 영역으로 존치되었습니다. 하지만, 분류의 기준을 주성분 단위 상한금액에서 1회 투약금액으로 변경해야 한다는 반론이 있습니다. Infliximab의 경우 환자의 체중에 따라 투여하며 1회 투약 시 3-4병이 투여되기 때문에, 주 성분 단위 금액이 아니라 1회 투약금액을 기준으로 산정하면 비포괄 영역 기준을 모두 충족하기 때문입니다.

만성B형간염 치료제인 베믈리디 급여 기준

서울의대 보라매병원 소화기내과 정용진

<베믈리디 일반 급여기준>

질문: 베믈리디를 신환에게만 사용할 수 있는지요?

해설: 신규환자(Naïve), 기존 약제내성 환자에게 모두 사용 가능합니다.
단독요법으로만 사용되어야 하며, GFR ≥ 15ml/min 인 경우 용량조절없이 사용이 가능합니다.

질문: 베믈리디의 급여시작시 기준은 어떻게 되나요?

해설: 시작 기준은 기존 약제와 동일하게
HBeAg(+): HBV-DNA 20,000 IU/ml AST or ALT ≥ 80,
HBeAg(-): HBV-DNA 2,000 IU/ml AST or ALT ≥ 80,
대상성 간경변을 동반한 만성 활동성 B형간염 환자: HBV-DNA 2,000 IU/ml인 경우 간기능 수치는 관계없음.
단, 비대상성 간경변증, 간암에 경우에는 인정하지 않음

질문: 베믈리디를 복용 중에 간암이 발생하는 경우 계속유지해야 하나요? 아니면 비리어드로 교체해야 되나요?

해설: 베믈리디를 복용하다가 간암으로의 이환, 간이식을 받은 경우에는 베믈리디 지속투여가 급여인정 됩니다.
[보건복지부 고시 제2019-88호] – 2019.05.01

질문: 베믈리디를 복용 중 임신을 희망하거나 임신이 확인된 경우 카테고리 B인 약제로 교체해야 되는지요?

해설: 베믈리디가 FDA승인 받을 당시 FDA에서 임신등급 카테고리 자체를 폐지하여 참고할 사항이 많지 않습니다.
담당의와 상의하여 비리어드, 세비보등 카테고리 B인 약제로 교체를 논의해 볼 수 있습니다.

<베믈리디로 교체투여 급여기준>

질문: 비리어드 복용 중 부작용 발생 시 베믈리디로 교체 투여가 가능한지요?

해설: 우선 모든 교체투여는 사례별로 급여가 인정됩니다. 객관적으로 증명된 심한 부작용으로 인한 경우는 의학적 타당성을 고려하여 사례별로 급여가 인정됩니다. 대표적인 사례는
　　1) 골다공증 치료제 일반원칙 급여기준(T-score≤-2.5 또는 골다공증성 골절이 영상학적으로 확인된 경우)에 해당하
　　　는 환자군 또는
　　2) 사구체 여과율(eGFR) 60ml/min/1.73m² 미만인 환자군에 한하여 교체투여 인정
* 신질환 관련 단백뇨의 경우에는 환자상태에 따라 검사방법이 다양하므로 기준수치를 제시하지 않고 사례별로 판단

질문: 다른 약제에 내성이 생기는 경우 베믈리디로 교체 사용이 가능한가요?

해설: 약제내성(MDR-다약제내성포함)이 확인된 경우 베믈리디로 교체 투여가 가능합니다.

질문: 타 약제 사용 후 바이러스가 잘 감소되지 않는 경우 바이러스 부분반응(PVR) 환자의 경우 베믈리디 교체 투여가 가능한지요?

해설: 우선 환자의 복약순응도를 확인 후 이상이 없다면 약물교체를 고려할 수 있으며,
　　1) 유전자 장벽이 높은 약제(TDF, ETV)는 최소 1년이상 투여 후 PVR인 경우 교차내성이 없는 TDF 또는
　　　ETV(비리어드⇒베믈리디는 불가)로 교체 가능,
　　2) 유전자 장벽이 낮은 약제는 최소 6개월 이상 투여 후 교차내성이 없는 TAF, TDF 또는 ETV로 교체
　　　투여 가능 합니다.

질문: 병용요법을 시행 중 치료반응이 좋은데 환자가 원해 베믈리디로 교체 투여가 가능한가요?

해설: 네 가능합니다. 병용요법을 시행 중(LAM+ADV, LAM+TDF, LdT+ADV, LdT+TDF, ETV+ADV, ETV+TDF) 치료반응이 좋더라도 환자의 복약순응도 향상(2정→1정), 비용대비 효과를 근거로 비리어드 교체 투여처럼 베믈리디로 교체가 가능합니다. [대한간학회2015-080호에 대한 복지부회신]