조기대장암의 내시경 치료
전남의대 화순전남대학교병원 소화기내과 명대성
61세 남자가 대변잠혈 검사상 양성으로 대장내시경을 시행하였습니다. 하부직장 에서 약 25 x 15mm 의 Isp 형태의 용종이 발견되어 내시경 절제를 하였으며 분할 절제되었습니다.
절제 후 조직검사 결과는 다음과 같았습니다.
환자는 불완전 절제에 대한 추가 치료 위해 전원되었습니다. 전원 후 대장내시경 과 흉부, 복부 CT를 촬영하였습니다. CT에서는 림파절비대 등의 비정상 결과들은 보이지 않았습니다. 대장내시경에서 이전 내시경 절제 부위에 잔여병변이 관찰되어 내시경 점막하박리술을 시행하였습니다.
절제 후 조직검사 결과는 다음과 같았습니다.
타병원에서 내시경 절제 후 시행한 조직검사에서 점막하침윤이 관찰되었으나 침윤의 깊이가 0.2mm로 깊지 않았고 본원에서 추가적으로 시행한 내시경 점막하박리술에서 다행히 더 이상의 점막하침윤은 없었으며 완전 절제되었다고 판단하여부가적인 수술치료는 시행하지 않았습니다. 환자의 최종 병기는 T1N0라 판단하였습 니다. 환자는 이후 재발이나 전이 없이 추적관찰 중입니다.
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- 질문
- 대장용종의 점막하 침윤을 예측할 수 있는 내시경 소견들은 무엇입니까?
- 해설
- 조기대장암의 내시경 절제를 위해서는 림프절 전이에 대한 위험성 판단을 위해 점막하침윤 여부가 중요합니다. 내시경 시술 전 점막하층 침윤 여부의 평가는 수술적 절제 혹은 내시경 시술을 결정하는데 매우 중요하다고 할 수 있습니다. 최근 에는 고화질 백색광 내시경이 임상에 적용되고 있어서 점막의 세밀한 관찰이 용이해 졌습니다. 또한, 색소 내시경을 포함하여 narrow band image (NBI), FICE, i-scan 등 대한소화기학회교육자료의 조영 증강 내시경 기기가 개발되고 이와 관련된 임상 연구가 축적되면서 내시경소견을 통한 조기 대장암의 진단 및 종양의 점막하침윤 정도의 평가가 용이하게되었습니다. 고화질 백색광 영상을 통한 검사에서 점막하침윤을 시사하는 경우는눈사람 형태의 용종(용종 위에 다른 용종이 관찰되는 경우), 병변이 딱딱한 경우, 공기의 주입 및 흡입에 의한 병변의 변화가 관찰되지 않는 경우, 궤양이 동반된경우 등이 있으며 특히 생리식염수 주입에 의한 점막의 상승되지 않는 non-lifting sign은 가장 강력하게 점막하침윤이 동반된 악성 종양을 시사합니다.
확대 내시경 소견에 따른 Kudo 분류에 따르면 Pit pattern V는 악성종양을 시사하는 소견이며 Vi는 점막암이나 림프절 전이를 동반하지 않는 표층 점막하암을 시사하며 Vn은 심층의 점막하침윤암을 시사합니다. 이후 NBI등의 조영 증강 내시경을통한 조기 대장암 및 점막하침윤 정도를 진단하기 위한 연구가 많이 진행되어 왔고, Sano classification, Hiroshima classification, Showa classification, FICE classification 등다양한 연구자에 의해서 여러 분류 체계가 제시되어 병리적 결과를 추정 진단하고자하는 연구가 진행이 되었습니다. 하지만 이러한 분류 체계는 연구자마다 서로 다른 분류체계를 제시하고 있어서 쉽게 습득하기 어려운 제한점이 있어서 단순화한 분류 체계인 NICE classification이 제안되었습니다. 색조, 혈관상, 표면의 형태로요소를 단순화하였고 색조가 검고 백색의 색조가 관찰되고 혈관상이 소실 혹은 불규칙한 배열을 보이고, 표면 형태가 소실이 관찰되는 type III 의 경우 점막하침윤암을 시사하며 이러한 경우에는 수술적 절제를 권유합니다.
- 질문
- 내시경 절제 후 추가 치료가 필요한 경우는 무엇입니까?
- 해설
- 국내의 대장암 진료 권고안(2012년)에서는 내시경 절제를 통해 절제연 음성을 보인 완전 절제가 이루어 졌다 하더라도, 림프관, 정맥 혈관 침범을 보인 경우, 저분화, 미분화암인 경우, 침범 깊이가 깊은 경우 등은 림프절 전이의 위험성이 있어 추가적인 근치적 절제를 권고하였습니다.
일본대장암학회 (Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, JSCCR) 지침에 따르면 내시경으로 절제된 점막하층암(T1)에서 조직 검사에서 수직, 수평 절 제연이 모두 암세포 음성 소견이고, 조직학적 분화도가 나쁘지 않고, 점막하침윤 깊이가 1,000μm 미만, 림프관혈관 침범 소견이 없고, grade 1의 종양 발아 소견(tumor budding)을 보일 경우엔 추가 수술 없이 추적 관찰할 것을 권고하고 있습니다. 하지만, 수직 절제연에 암세포 양성 소견을 보일 경우 추가적인 대장 및 림프절절제술을 권고하고 있습니다. 한편, 절제된 종양 조직의 절제연에 종양 세포가 관찰되지 않더라도 (i)점막하 침윤 깊이 (≥1,000μm), (ii)저분화선암 (poorly differentiated adenocarcinoma), 인환세포암 (signet ring cell carcinoma), 또는 점액암 (mucinous 대한소화기학회교육자료 carcinoma), (iii)림프관혈관 침범 소견, (iv) grade 2–3 종양 발아 소견 중 적어도 한가지 소견이 동반된 경우는 추가적인 수술의 적응증이 됩니다. 하지만 추가 치료를고려할 때는 환자의 나이, 추가 치료에 대한 환자의 선호 여부, 환자의 전신상태, 동반 병력, 수술 위험도, 림프절 전이 위험도 등을 종합적으로 고려하는 것이 필요 하겠습니다.
만성 무증상 췌장효소(아밀라제, 리파제)의 증가: 장기 추적관찰 결과
Chronic Asymptomatic Pancreatic Hyperenzymemia: A Long-term Follow-up
(Pancreas. 2019 Apr;48(4):544-547)
환자를 보다 보면 진료실에서 통상적으로 처방하는 복부초음파나 복부 CT등의 영상소견에서 췌장에는 뚜렷한 이상소견이 관찰되지 않고 환자도 췌장과 연관된 증상을 호소하지 않으나 지속적으로 혈중의 췌장효소 (amylase, lipase)가 증가된 경우를 이따금씩 보게 됩니다. 이러한 상태를 만성 무증상 췌장효소 증가증 (chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia, CAPH)이라고 부릅니다. CAPH는 그동안 췌장 이외의 다른 기관에서 기인한 양성인 상태로 여겨졌으나, secretin 유발 MRCP (s-MRCP)와 내시경초음파 (endoscopic ultrasonography, EUS)의 발달로 인하여 CAPH로 생각되었던 상태의 약 반수는 그 원인이 췌장과 연관이 있다는 것을 알게 되었습니다. Amodio 등이 CAPH로 여겨지는 160명의 환자를 대상으로 s-MRCP를 촬영하여 시행한 연구결과, 반수의 환자에서는 s-MRCP후에도 여전히 이상소견을 보이지 않았으나, 약 1/3에서는 경미한 이상 소견 (만성췌장염 초기, sphincter of Oddi dysfunction, santorinicele)이 관찰되었고, 나머지 약 14%에서는 수술적치료나 경과 관찰이 필요한 병변 (신경내분비종양, 췌장암, IPMN, 췌장낭종)이 관찰되었다고 보고하였습니다. 앞의 환자군에서 진정한 의미의 CAPH는 수술적치료나 경과 관찰을 요하지 않는 정상인 영상소견을 보인 군과 경미한 이상소견을 보인 군이라고 할 수 있겠습니다. 이번에 소개하고자 하는 논문은 이러한 CAPH 환자군을 대상으로 장기 추적관찰을 한 결과에 대한 보고입니다.
- 주요 내용 요약 -
- 총 대상 환자는 109명이었으며, 처음 CAPH로 진단받은 시점부터 약 9.3년 (SD, 5.2년)간의 추적관찰 기간 동안 급성췌장염이 발생하거나 복통으로 입원한 경우는 한 예도 없었습니다.
- 추적관찰 기간 동안 94.5%의 환자에서 췌장효소는 지속적으로 상승된 상태로 유지되었고, 나머지 5.5%에서는 정상화 되었습니다.
- 평균 5.7년 (SD, 3.1년) 후에 총 63명 (58%)의 환자가 추적 s-MRCP 검사를 받았으며, 그 결과 90%의 환자에서는 아무런 변화를 보이지 않았고, 5%에서는 영상 소견이 호전되었으며, 나머지 5%에서는 영상 소견이 악화되었습니다.
- 따라서 환자가 첫 내원 시 시행한 s-MRCP에서 췌장질환을 배제할 수 있다면 CAPH는 양성 상태로 판단해도 무방하다는 것입니다
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자가면역성 간염의 진단
연세의대 세브란스병원 소화기내과 김범경
63세 여자 환자가 건강 검진에서 간기능 관련 검사 이상이 있다는 말을 듣고 외래 방문하였습니다. 환자는 특별한 약물이나 건강 보조식품 등의 복용력이 전혀 없고 음주도 하지 않았습니다. 복부 증상은 호소하지 않았고, 이학적 검사에서 복부 불편감, 압통 등은 관찰되지 않았습니다. 키는 160cm, 55Kg이었으며, 복부 초음파 검사 상 거친 에코상 외 특이 소견 없었습니다.
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- 질문
- 추가로 어떤 검사를 시행하시겠습니까?
- 해설
- 중년 여성 환자로 간기능 검사 이상을 보이는 경우, 자세한 병력 청취와 약물, 음주력에 대한 확인, 신체 검진, 복부 초음파 검사 등을 권장하며 다른 원인 감별을 위해 추가적인 혈액검사를 진행하였습니다.
- 질문
- 이 환자에 대한 진단과 추가 검사 필요성은 무엇입니까?
① 추가 치료 없이 경과 관찰 ② 간조직검사 ③ 항암화학요법
- 해설
- 위 환자는 간조직검사를 시행하였고 림프구 침윤이 동반된 만성 간염에 합당한 소견을 보였습니다. 간 조직검사 및 기타 혈액검사 소견을 바탕으로 자가 면역간염으로 진단되었습니다. (표 1 참고).
- 질문
- 이 환자의 치료는 어떻게 하시겠습니까?
① 추가 치료 없이 경과 관찰 ② 면역억제치료 ③ 항암화학요법
- 해설
- 자가면역간염의 경우 lgG가 2배 이상 상승한 상태에서 ALT가 정상 상한치의 5배 이상인 경우 면역억제 치료의 적응증에 해당합니다. 치료 약제는 prednisolone 60mg으로 시작하여 매주 감량하여 5주부터는 치료 용량으로 유지하거나, prednisolone 30mg/day와 azathioprine 50mg의 병합치료를 할 수 있습니다.
본 환자는 lgG 수치가 높고 ALT도 높아 활성도가 높은 자가면역간염으로서 prednisolone 60mg로 시작하였으며 2주차에 40mg, 3주차에 30mg, 5주차에 20mg로 감량하여 유지하였습니다. 내원 3개월 후 AST 150IU/mL, ALT 101 IU/mL, ALP 151 IU/mL, r-GTP 153 IU/mL으로 호전 추이를 보였습니다.
