식도 ESD의 실제
서울아산병원 소화기내과 이정훈
55세 남자가 건강검진에서 시행한 내시경 상 위궤양과 식도염 소견을 보여 내원하였습니다. 본원에서 다시 시행한 조직검사 상 위궤양은 림프종으로 진단되었습니다. 식도 병변의 내시경 소견은 다음과 같습니다. [그림 1.]

[그림 1] 상부위장관 내시경 소견
(A)~(C): 외부 병원 내시경 소견, (D)~(E): 본원 내시경 소견
+본문 전체보기
- 질문
- 내시경 소견과 의심되는 진단은 무엇입니까?
- 해설
- 외부에서 시행된 내시경 사진 (C) 에서 일부에 염증 소견이 의심되나, (A)와 (B)에서는 지도상의 색조변화와 함께 일부에서는 울퉁불퉁한 결절양 변화를 동반하고 있습니다. (D)~(E)는 본원에서 다시 시행한 영상 증강 내시경 소견입니다. 사진 (D), 협대역 내시경을 통해, 백색광에서 관찰된 소견이 더욱 뚜렷이 보이는 것을 알 수 있습니다. 사진 (E)에서 확대 기능을 이용하여 IPCL (intra-epithelial papillary capillary loop)을 관찰하였고, 굵어지고 커진 소견을 보여 고도이형성증 혹은 식도암을 의심할 수 있었습니다. 루골용액을 도포하였을 때, 관강 둘레의 ¾ 을 차지하는 광범위한 병변이 뚜렷이 불염대로 관찰되고 있었습니다 (F). 상기 내 시경 소견을 종합할 때 식도암을 의심할 수 있습니다. 내시경 조직검사에서는 고도이형성증이 확인되었습니다.
환자는 식도암에 준한 추가 검사를 시행하였습니다. EUS (그림2, A) 상 일부에서 점막하 침윤이 의심되었으나 기저질환을 고려하여 ESD를 시행하였습니다 (그림 2, B~C). 병변의 크기는 식도 종축 방향으로 5cm 였고, 절제된 표본은 9cm이었으며 (UI 29-38cm), 원위부 4cm 정도는 병변의 모양을 따라 360도 절제하였습니다. [그 림 2].

[그림 2] 식도 ESD
- 질문
- 이 증례에서 시술 후 예상되는 합병증은 무엇이 있으며, 어떻게 대처하는 것이 좋겠습니까?
- 해설
- 최종 병리 결과 병변은 중등도 분화도를 보이는 편평세포암이었고, 크기는 4.8 x 3.7 cm 이었습니다. 수직방향으로 lamina propria 까지 침윤하였고, 절제면에 종양세포는 없었습니다. Lymphovascular invasion 및 perineural invasion 없었습니다. 일반적으로 식도 ESD 후 발생가능한 합병증으로는 출혈, 천공, 협착이 있으며, 이 증례의 경우 360도 절제를 하여 협착이 특히 우려되었습니다. 서울아산병원 경험에 의하면, 전체 ESD 환자 중 합병증은 약 13%에서 발생하였으며, 협착 (6.5%), 천공 (4.6%), 출혈 (1.5%) 순이었습니다. 본 증례에서는 협착을 예방하기 위해 병변이 제거된 궤양 바닥에 스테로이드를 시술 중 바로 주입하였습니다 (그림2, D). 이후 환자는 협착 증상 없이 위 림프종 항암치료를 무사히 마칠 수 있었습니다. 식도 ESD 후 협착의 예방 및 치료에는 스테로이드 이외에도 풍선 확장술, 스텐트 삽입술, 세포 시트 이식술 등이 시행 및 연구되고 있습니다.
참고문헌
1. Park, H. C. et al. Ten-year experience of esophageal endoscopic submucosal dissection of superficial esophageal neoplasms in a single center. Korean J Intern Medicine 31, 1064–1072 (2016).
2. Pih, G. Y. et al. Preventing esophageal strictures with steroids after endoscopic submucosal dissection in superficial esophageal neoplasm. J Digest Dis 20, 609– 616 (2019).
간경변증을 동반한 C형간염의 치료 후 임상결과는 간경변증의 중등도에 따라 달라집니다.
Clinical outcomes following DAA therapy in patients with HCV related cirrhosis depend on disease severity
(Journal of Hepatology 2021; 74:1053-1063)
경구 투여 약제인 direct acting antivirals (DAA) 치료는 간경변증이 있는 C형 간염 환자에서도 높은 치료 성공률 (sustained virological response, SVR) 보이고 있습니다. 비대상성 간경변증 환자에서도 치료가 가능하지만 안전성과 치료 효과에 대한 연구된 자료가 부족하고, 간 이식을 고려해야 하므로, 적절한 치료 시점과 대상에 대한 다양한 고려가 필요합니다. 본 연구는 비대상성 간경변증을 포함한 간경변증이 있는 C형 간염 환자에서 항바이러스 치료 뒤에 장기적인 영향을 확인하고자 했습니다.
- 주요 내용 요약 -
- DAA치료 종료 후에 Child Pugh A등급 (대상성 간경변증) 환자에서는 90%, B/C등급 (비대상성)에서는 81%의 SVR을 보였습니다.
- C형 간염을 치료받은 대상성 간경변증 환자는 향상된 event-free survival을 보였으나 (adjusted hazard ratio [HR] 0.47; 95% CI 0.27–0.82, p = 0.007), 비대상성 간경변증 환자에서는 간염 치료가 event-free survival 개선과 유의한 관련성이 없었습니다.
- 비대상성 간경변증 환자에서 치료 12주 후, 19%의 환자는 MELD 2점 이상의 향상을 보였지만, 이들의 2년간 event-free survival은 MELD 점수 변화가 없던 군과 차이가 없어 점수의 향상이 임상적으로 좋은 결과로 연결되지는 않았습니다.
- 본 연구 결과에서 비대상성 간경변증 환자는, 간염 치료가 임상적으로 좋은 결과와 연결되지 않았습니다. DAA로 치료받는 비대상성 간경변증 환자는 간이식 필요성은 지속되면서 이식 대기에서 우선순위가 낮아질 수도 있습니다.
결론적으로 비대상성 간경변증 환자는 대상성 간경변증 환자와 달리 DAA 치료 뒤에 임상적 결과 향상이 보장되는 것이 아니므로, 이식의 시점과 환자 상태를 고려하여 치료 여부를 결정해야 하겠습니다.
논문 바로가기 ▶
면역억제 B형간염 환자의 예방적 치료
연세의대 세브란스병원 소화기내과 김범경
57세 남자 환자가 7일 전부터 발생한 소화 불량 및 황달로 내원하였습니다. 내원 당시 특별한 의식 변화는 없었습니다. 환자는 9개월 전 혈변으로 대장내시경 및 복부 컴퓨터 단층촬영 검사를 시행 받고, 원격전이를 동반한 진행성 대장암으로 진단되었습니다. 현재까지 oxaliplatin, leucovorin, fluorouracil, bevacizumab 복합요법을 시행 받았습니다. 환자의 항암화학요법 전의 HBsAg, HBeAg, anti-HBc, HBV-DNA, 간수치는 다음과 같았으며, 항암화학요법 전 B형간염에 대한 항바이러스제 기왕력은 없는 상태였습니다.
HBsAg (+), anti-HBc (+), HBeAg (-), HBV-DNA (IU/mL) undetectable
AST 24 U/mL, ALT 31 U/mL
당뇨병, 고혈압의 과거력은 없었으며, 평소 술은 거의 마시지 않았고 그 외 한약이나 건강식품의 복용력도 없었습니다. 내원 당시 복부 전산화 단층촬영에서 담낭 부종 외 특이 사항은 없었으며, 혈액검사 결과는 다음과 같습니다.
WBC 4,700 (segmented neutrophils 67.3%)/mm3, Hb 12.4 g/dL, Platelet 102×
103/mm3, Prothrombin time-INR 1.65
Total protein 5.6 g/dL, Albumin 3.3 g/dL, Total bilirubin 7.1 mg/dL, Direct bilirubin 6.0 mg/dL
AST 227 IU/L, ALT 954 IU/L, ALP 212 IU/L, GGT 258 IU/L
BUN 21.3 mg/dL, Cr 0.9 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 5.1 mEq/L
+본문 전체보기
- 질문
- 현 단계에서 우선 어떤 조치를 시행하겠습니까?
- 해설
- HBV-DNA 검사를 즉시 진행합니다.
; 환자는 비활동성 B형간염 보유자 상태에서 예방적 항바이러스제 투여 없이 oxaliplatin을 포함한 세포독성 항암화학요법을 시행 받았고, 이로 인해 B형간염의 재활성화가 발생하였습니다. 즉시 HBV-DNA를 추가로 시행하였고 검사 결과는 다음과 같습니다.
HBV-DNA 4.7 × 106 IU/mL
- 질문
- 이 환자에 대한 다음 조치는 무엇입니까?
- 해설
- 항바이러스 치료를 즉시 시작합니다.
; 현재 상태는 현성 활동성 B형간염 상태이므로 entecavir, tenofovir disoproxil fumarate, tenofovir alafenamide 중 한 가지 약제를 처방할 수 있습니다.
- 질문
- 이 환자에서 이러한 상황을 예방하기 위하여 현재의 건강보험 제도권 내에서 적절한 조치로 무엇을 하겠습니까?
- 해설
- 면역 억제제 또는 항암화학요법 치료 전 예방적 항바이러스 치료를 시작합니다.
; 면역 억제제 또는 항암화학요법 치료 환자에서 B형간염 재활성화가 발생할 경우 간부전 및 사망의 위험까지 보고되고 있어 예방이 무엇보다 중요합니다. 최근 국민건강보험 요양급여의 기준이 변경되어 1) HBsAg 양성 또는 HBV-DNA 양성으로서 B형간염 재활성화 위험이 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법 또는 면역억제요법을 받는 환자 또는 2) anti-HBc 양성으로서 rituximab을 포함하는 항암화학요법 또는 조혈모세포이식을 받는 환자들에서 예방적 항바이러스제 투여에 대해 요양급여를 인정하고 있으므로 적응증이 되는 환자들에게서 예방적 항바이러스제 투여의 시기를 놓치지 않도록 주의해야 합니다. 현재 예방적 치료의 경우 entecavir와 tenofovir disoproxil fumarate는 급여가 인정되지만, tenofovir alafenamide는 아직 급여가 인정되지 않으므로 처방 시 유의하여야 합니다.
- 질문
- 모든 항암제나 면역억제제가 현재의 건강보험 제도권 내에서 다 예방적 항바이러스치료의 적응이 되나요?
- 해설
- 최근 변경된 국민건강보험 요양급여의 기준에서 항암화학요법 또는 면역억제요법을 받는 환자에게 B형 간염 예방요법의 요양급여 인정 기준은 표1과 같으며, B형간염 재활성화 위험도에 따른 약제의 분류 예시는 표2와 같습니다.
[표1] 항암요법/면역억제요법을 받고 있는 B형 간염 환자의 간염 재활성화 예방요법 요양급여 인정기준
B형간염 예방요법으로서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
가. HBsAg 양성 또는 HBV-DNA 양성으로서 B형간염 재활성화 위험이 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법(cytotoxic chemotherapy) 또는 면역억제요법을 받는 환자에게 투여 시: 해당 요법 시행 동안 및 요법 종료 후 6개월까지
나. anti-HBc 양성으로서 rituximab을 포함하는 요법을 투여하는 환자에게 투여 시: 해당 요법 시행 동안 및 요법 종료 후 12개월까지
다. HBsAg 음성, HBV-DNA 음성, anti-HBc 양성으로서 조혈모세포이식을 받는 만성 B형간염 환자에게 투여 시: 총 18개월 투여까지
[표2] B형간염 재활성화 위험도에 따른 약제의 분류 예시 (2019.2.1. B형간염 예방요법 급여기준 관련 질의응답 발췌)
Key messages
1. 항암화학요법/면역억제요법을 받는 환자에서 HBsAg 양성인 경우, 혈청 HBV-DNA에 관계없이 예방적 항바이러스제 투여가 필요하다.
2. HBsAg 음성/anti-HBc 양성인 환자에서도 rituximab을 포함하는 항암화학요법 또는 조혈모세포 이식을 받는 경우 예방적 항바이러스제 투여가 필요하다.
3. 예방적 항바이러스제는 항암화학요법/면역억제요법 시작과 함께 투여가 필요하며 항암화학요법/면역억제요법 종료 후 최소 6개월간 지속하고 rituximab 투여 받는 경우는 치료 종료 후 최소 12개월간 사용해야 한다.
REFERENCES
2018 대한간학회 만성B형 간염 진료 가이드라인
Dong HJ et al. Risk of hepatitis B virus (HBV) reactivation in non-Hodgkin lymphoma patients receiving rituximab-chemotherapy:a meta-analysis. J Clin Virol 2013;57:209-214.
Tang Z et al. Risk of hepatitis B reactivation in HBsAg negative/HBcAb-positive patients with undetectable serum HBV DNA after treatment with rituximab for lymphoma: a meta-analysis. Hepatol Int 2017;11:429-433.