질문

내시경 소견과 의심되는 진단은 무엇입니까?

해설

외부에서 시행된 내시경 사진 (C) 에서 일부에 염증 소견이 의심되나, (A)와 (B)에서는 지도상의 색조변화와 함께 일부에서는 울퉁불퉁한 결절양 변화를 동반하고 있습니다. (D)~(E)는 본원에서 다시 시행한 영상 증강 내시경 소견입니다. 사진 (D), 협대역 내시경을 통해, 백색광에서 관찰된 소견이 더욱 뚜렷이 보이는 것을 알 수 있습니다. 사진 (E)에서 확대 기능을 이용하여 IPCL (intra-epithelial papillary capillary loop)을 관찰하였고, 굵어지고 커진 소견을 보여 고도이형성증 혹은 식도암을 의심할 수 있었습니다. 루골용액을 도포하였을 때, 관강 둘레의 ¾ 을 차지하는 광범위한 병변이 뚜렷이 불염대로 관찰되고 있었습니다 (F). 상기 내 시경 소견을 종합할 때 식도암을 의심할 수 있습니다. 내시경 조직검사에서는 고도이형성증이 확인되었습니다.

환자는 식도암에 준한 추가 검사를 시행하였습니다. EUS (그림2, A) 상 일부에서 점막하 침윤이 의심되었으나 기저질환을 고려하여 ESD를 시행하였습니다 (그림 2, B~C). 병변의 크기는 식도 종축 방향으로 5cm 였고, 절제된 표본은 9cm이었으며 (UI 29-38cm), 원위부 4cm 정도는 병변의 모양을 따라 360도 절제하였습니다. [그 림 2].
 
[그림 2] 식도 ESD

질문

이 증례에서 시술 후 예상되는 합병증은 무엇이 있으며, 어떻게 대처하는 것이 좋겠습니까?

해설

최종 병리 결과 병변은 중등도 분화도를 보이는 편평세포암이었고, 크기는 4.8 x 3.7 cm 이었습니다. 수직방향으로 lamina propria 까지 침윤하였고, 절제면에 종양세포는 없었습니다. Lymphovascular invasion 및 perineural invasion 없었습니다. 일반적으로 식도 ESD 후 발생가능한 합병증으로는 출혈, 천공, 협착이 있으며, 이 증례의 경우 360도 절제를 하여 협착이 특히 우려되었습니다. 서울아산병원 경험에 의하면, 전체 ESD 환자 중 합병증은 약 13%에서 발생하였으며, 협착 (6.5%), 천공 (4.6%), 출혈 (1.5%) 순이었습니다. 본 증례에서는 협착을 예방하기 위해 병변이 제거된 궤양 바닥에 스테로이드를 시술 중 바로 주입하였습니다 (그림2, D). 이후 환자는 협착 증상 없이 위 림프종 항암치료를 무사히 마칠 수 있었습니다. 식도 ESD 후 협착의 예방 및 치료에는 스테로이드 이외에도 풍선 확장술, 스텐트 삽입술, 세포 시트 이식술 등이 시행 및 연구되고 있습니다.

참고문헌
1. Park, H. C. et al. Ten-year experience of esophageal endoscopic submucosal dissection of superficial esophageal neoplasms in a single center. Korean J Intern Medicine 31, 1064–1072 (2016).
2. Pih, G. Y. et al. Preventing esophageal strictures with steroids after endoscopic submucosal dissection in superficial esophageal neoplasm. J Digest Dis 20, 609– 616 (2019).

질문

현 단계에서 우선 어떤 조치를 시행하겠습니까?

해설

HBV-DNA 검사를 즉시 진행합니다.
; 환자는 비활동성 B형간염 보유자 상태에서 예방적 항바이러스제 투여 없이 oxaliplatin을 포함한 세포독성 항암화학요법을 시행 받았고, 이로 인해 B형간염의 재활성화가 발생하였습니다. 즉시 HBV-DNA를 추가로 시행하였고 검사 결과는 다음과 같습니다.

HBV-DNA 4.7 × 10⁶ IU/mL

질문

이 환자에 대한 다음 조치는 무엇입니까?

해설

항바이러스 치료를 즉시 시작합니다.
; 현재 상태는 현성 활동성 B형간염 상태이므로 entecavir, tenofovir disoproxil fumarate, tenofovir alafenamide 중 한 가지 약제를 처방할 수 있습니다.

질문

이 환자에서 이러한 상황을 예방하기 위하여 현재의 건강보험 제도권 내에서 적절한 조치로 무엇을 하겠습니까?

해설

면역 억제제 또는 항암화학요법 치료 전 예방적 항바이러스 치료를 시작합니다.
; 면역 억제제 또는 항암화학요법 치료 환자에서 B형간염 재활성화가 발생할 경우 간부전 및 사망의 위험까지 보고되고 있어 예방이 무엇보다 중요합니다. 최근 국민건강보험 요양급여의 기준이 변경되어 1) HBsAg 양성 또는 HBV-DNA 양성으로서 B형간염 재활성화 위험이 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법 또는 면역억제요법을 받는 환자 또는 2) anti-HBc 양성으로서 rituximab을 포함하는 항암화학요법 또는 조혈모세포이식을 받는 환자들에서 예방적 항바이러스제 투여에 대해 요양급여를 인정하고 있으므로 적응증이 되는 환자들에게서 예방적 항바이러스제 투여의 시기를 놓치지 않도록 주의해야 합니다. 현재 예방적 치료의 경우 entecavir와 tenofovir disoproxil fumarate는 급여가 인정되지만, tenofovir alafenamide는 아직 급여가 인정되지 않으므로 처방 시 유의하여야 합니다.

질문

모든 항암제나 면역억제제가 현재의 건강보험 제도권 내에서 다 예방적 항바이러스치료의 적응이 되나요?

해설

최근 변경된 국민건강보험 요양급여의 기준에서 항암화학요법 또는 면역억제요법을 받는 환자에게 B형 간염 예방요법의 요양급여 인정 기준은 표1과 같으며, B형간염 재활성화 위험도에 따른 약제의 분류 예시는 표2와 같습니다.

[표1] 항암요법/면역억제요법을 받고 있는 B형 간염 환자의 간염 재활성화 예방요법 요양급여 인정기준

B형간염 예방요법으로서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
가. HBsAg 양성 또는 HBV-DNA 양성으로서 B형간염 재활성화 위험이 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법(cytotoxic chemotherapy) 또는 면역억제요법을 받는 환자에게 투여 시: 해당 요법 시행 동안 및 요법 종료 후 6개월까지
나. anti-HBc 양성으로서 rituximab을 포함하는 요법을 투여하는 환자에게 투여 시: 해당 요법 시행 동안 및 요법 종료 후 12개월까지
다. HBsAg 음성, HBV-DNA 음성, anti-HBc 양성으로서 조혈모세포이식을 받는 만성 B형간염 환자에게 투여 시: 총 18개월 투여까지

[표2] B형간염 재활성화 위험도에 따른 약제의 분류 예시 (2019.2.1. B형간염 예방요법 급여기준 관련 질의응답 발췌)