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대한소화기학회


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신포괄 수가제도는 어떤 제도인가요?
등록일 2020-03-04
신포괄 지불제도는 의료서비스를 포괄과 비포괄 영역으로 나누어, 포괄영역은 포괄 수가로 비포괄 영역은 행위별수가로 지불하는 혼합형 지불 제도입니다. 2009년 처음 시범사업이 시작된 이래 2019년에는 총 68개 공공 또는 민간병원에서 지불제도로 이용되고 있고, 올해에는 31개 병원이 새롭게 추가되었습니다. 신포괄 지불제도에서 포괄 영역은 모두 급여이므로, 비급여 발생이 줄어들게 되어 건강보험 보장성이 강화되고 포괄영역에 대한 진료비 심사가 줄게 되어 소신진료를 할 수 있으며, 정책가산을 통해 행위별수가 적용시보다 진료비 보상이 높게 되는 장점이 있습니다.

Q. 질병군 분류와 신포괄지불제도는 어떤 관계가 있나요?

A. 신포괄 지불제도는 입원환자들을 임상적 특성과 치료 과정이 유사한 그룹으로 분류한 질병군 분류에 따라 정해진 가격을 지불하는 입원진료비 정찰제입니다. 따라서, 질병군 분류가 지불의 기준이 되므로 질병군 분류가 매우 중요합니다. 하지만, 저빈도 질병군, 진료비 또는 중증도 차이가 크지만 같은 질병군으로 분류된 질병군 등은 실제 진료비 차이에도 동일 수가를 적용 받을 수 있기 때문에 질병군 분류가 제대로 되어 있는지 감시하고 개선하는 노력이 필요합니다.



소화기내과의 내시경 시술들은 비포괄 대상이기 때문에 소화기질환은 대부분 행위별수가보다 진료비 보상이 높게 되는 경향이 있어 소화기질환에 유리할 수 있습니다. 하지만, 기준 수가가 일부 병원의 자료만으로 결정되었기 때문에, 중증 환자 진료비 보상이 부족할 수 있어 적극적 모니터링과 피드백이 필요합니다. 현재 고가약제의 비포괄 적용 기준이 약병 단위비용으로 되어 있는데 이를 투약단위 비용으로 변경해야 합니다. 소화기질환의 진료는 신의료 기술이 도입되는 경우가 많은데, 이 제도에서는 신의료 기술 도입이 상대적으로 어렵기 때문에, 신의료 기술에 대해서는 도입 초기 일정 기간 비포괄 항목으로 분류하고, 추후 주기적인 재평가 등을 통해 포괄-비포괄 항목 유지 여부를 결정하는 제도적 배려가 필요합니다. 이 제도는 완성형 제도가 아니고 지속적으로 개선시켜야 하는 제도이기 때문에, 소화기질환에 불합리하게 적용되는 항목이 있는지 감시하고 개선시켜 나가야 합니다.

Q. 염증성장질환 환자에 대한 치료약인 infliximab은 포괄 수가를 적용 받고 있는데, vedolizumab은 비포괄 수가를 적용 받고 있습니다. 기준이 무엇인가요?

A. 2019년 고가약제 21가지가 포괄 영역에서 비포괄 영역으로 전환되었습니다. 기준은 1) 주성분 단위 상한금액이 100만원을 초과하거나 2) 질병군 기준 수가의 50%를 초과한 약제가 해당되었습니다. 염증성장질환 환자를 가정할 경우, vedolizumab은 이 기준에 해당하여 비포괄 영역으로 재분류되었지만 infliximab은 이 기준에 해당하지 않아 포괄 영역으로 존치되었습니다. 하지만, 분류의 기준을 주성분 단위 상한금액에서 1회 투약금액으로 변경해야 한다는 반론이 있습니다. Infliximab의 경우 환자의 체중에 따라 투여하며 1회 투약 시 3-4병이 투여되기 때문에, 주 성분 단위 금액이 아니라 1회 투약금액을 기준으로 산정하면 비포괄 영역 기준을 모두 충족하기 때문입니다.



작성자: 차재명 (경희의대, 대한내과학회 신포괄위원회 위원장)

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