내시경하 분말지혈제는 비정맥류 상부위장관 출혈 환자의 재출혈 예방에 유용할까요?

연세의대 세브란스병원 소화기내과 김연지

비정맥류 상부위장관 출혈에서 내시경적 지혈술의 발달로 인해 수술이나 사망률 등은 감소되었지만, 재출혈률은 72시간 이내 또는 최대25%까지도 발생할 수 있다고 알려져 있습니다. 이에 본 연구는 내시경 분말지혈제의 추가 적용이 재출혈률을 감소시킬 수 있는지 평가하고자 하였습니다.

1. 초기 내시경 지혈에 성공한 비문맥성 상부위장관 출혈(NVUGIB)를 대상으로 한 전향적, 다기관, 무작위대조 연구였습니다. Forrest Ia, Ib, IIa, IIb 병변에 대한 성공적 지혈술을 받은 341명의 환자중 무작위로 1:1 비율로 보조 분말지혈제군(173명)과 대조군(168명)에 배정되었습니다.
2.일차 평가 변수는 지혈술 후 72시간 이내 재출혈 발생 여부이고 30일 이내 재출혈 발생률을 설정하였으며, 안전성 평가는 기구 관련 합병증 및 약물 부작용 발생 여부를 통해 이루어졌습니다.
3. 보조 분말지혈제군의 72시간 재출혈률은 2.9%로, 대조군의 11.3%에 비해 유의하게 낮았으며(p=0.005), 궤양 출혈 하위군에서도 분말지혈제군 (Nexpowder) 3.0% 대 대조군 12.0%로 유의미한 감소를 보였습니다 (p=0.004)
4. 30일 재출혈률 역시 보조 분말지혈제군 7.0% 및 대조군 18.8%로 유의한 차이를 보였습니다(p=0.002).
5. 안전성 측면에서 분말지혈제 군에서는 기구 관련 합병증이나 천공·혈관 손상과 같은 중대한 이상반응이 전혀 보고되지 않았으며, 통증 및 불편감 정도와 추가 진통제 사용량에서도 두 군 간 유의미한 차이가 보이지 않았습니다.

본 연구에서 시행된 MRI 검사는 조영제를 사용하지 않은 검사였으며, 검사 수단의 특성상 높은 비용과 널리 사용하기에는 아직 제한이 있을 수 있지만, 조기 간암 발견의 이득과 초음파 추적 기간 중 임상의가 진료 현장에서 마주할 고민, 위험도 등을 고려하면 MRI 검사도 간암감시 검사로써 충분히 제안해 볼 만한 수단이 될 것 입니다.

논문 바로가기 ▶

Mallory-Weiss syndrome

가톨릭대학교 서울성모병원 소화기내과 김일수

알려진 기저질환력 없는 45세 남자가 토혈을 주소로 응급실로 내원하였습니다. 환자 는 내원 전날 밤 semaglutide를 피하 주사하였습니다. 이후 내원 일 오전 10시부터 구역, 구토 지속되었으며, 3~4회, 각회 종이컵 1개 가량의 토혈을 내원일 오후에 하 여 내원하였습니다. 내원시 혈압 74/50 mmHg, 심박수 122회/분, 체온 섭씨 37.0도 확인되었고, 의식수준 은 명료하였습니다. 수액 치료 후 혈압 116/75 mmHg, 심박수 88회/분으로 회복되었 습니다. 혈액검사상 혈색소 14.3 g/dl, 혈중요소질소 13.6 mg/dl 크레아티닌 1.09 mg/dl 확인되었습니다. 이에 상부위장관내시경을 시행하였습니다. [그림1]

질문

Semaglutide (GLP-1 receptor agonist)의 사용이 Mallory-Weiss syndrome 발생과 어떤 연관이 있나요?

해설

Semaglutide와 같은 GLP-1 수용체 작용제는 위장관 운동을 지연시키고 중 추신경계에 작용하여 오심과 구토를 유발할 수 있는 것으로 추정되나, 기전은 아직 명확하지 않습니다 (1). semaglutide의 제3a 임상시험(4건 2,650명)에서 오심은 43.9%, 구토는 24.5%에서 발생하였습니다. 본 증례의 환자 역시 semaglutide 투여 후 발생 한 심한 구토가 토혈의 직접적인 원인으로 작용했을 가능성이 매우 높습니다. 그러대한소화기학회 교육자료 나, 최근의 메타분석에서 GLP-1 receptor agonist 사용에 따른 Mallory-Weiss syndrome의 위험성을 평가하였을 때, 통계적 유의성은 확인되지 않았습니다. (Relative risk 2.85 (95% confidential interval 0.43-18.71, p=0.276) (2).

질문

Mallory-Weiss syndrome으로 인한 출혈 시 내시경적 지혈술의 적응증은 무 엇이며, 어떤 경우에 보존적 치료를 고려할 수 있나요?

해설

Mallory-Weiss syndrome으로 인한 출혈은 약 80-90%에서 자연적으로 멈춥 니다. 따라서 활동성 출혈의 징후가 없는 안정적인 환자는 위산분비억제제, prokinetics 투여 및 보존적 치료를 우선적으로 고려할 수 있습니다. 하지만 내시경 검사에서 활동성 출혈이 관찰되거나, 노출 혈관과 같은 재출혈 위험이 높은 소견이 보일 경우 내시경적 지혈술이 반드시 필요합니다 (3). 본 증례는 내원 당시 저혈압과 빈맥 등 혈역학적으로 불안정하였고, 내시경에서 활동성 출혈이 확인되어 즉각적인 지혈술을 시행한 경우에 해당합니다.

Tirzepatide의 MASH 치료 효과: SYNERGY-NASH 임상시험

연세대 원주세브란스기독병원 소화기내과 한슬기

대사이상 지방간염(MASH, metabolic dysfunction–associated steatohepatitis)은 단순 지방증을 넘어 간세포 손상과 염증, 그리고 섬유화를 동반하여 간이식과 사망의 주요 원인으로 부상하였다. 그러나 현재까지 MASH의 승인된 약물 치료제는 Thyroid beta agonist, 즉 Resmetirom 과 2025년 8월 15일 FDA 승인을 받은 Semaglutide가 있다. GLP-1 수용체 작용제인 Semaglutide는 간지방 감소와 염증 개선에는 효과적이었으나 섬유화 개선에 대한 효과는 다소 부족하였다. 최근 새로 개발된 Tirzepatide는 GIP(Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide)와 GLP-1 수용체를 동시에 활성화하는 이중 인크레틴 작용제로, 강력한 체중감량과 인슐린 저항성 개선 효과가 이미 비만과 제2형 당뇨병에서 입증된 약물이다. 본 연구는 이러한 Tirzepatide의 대사개선 효과가 간조직의 염증 및 섬유화 개선으로 이어질 수 있는지를 평가한 연구가 되겠다.

SYNERGY-NASH는 다기관, 이중맹검, 위약 대조, 무작위배정 임상시험(2상)으로, 조직학적으로 확진된 MASH 환자 중 F2~F3 단계의 섬유화를 가진 190명을 대상으로 시행되었다. 대상자의 평균 연령은 54세였고, 평균 BMI는 36 kg/m²로, 약 58%는 제2형 당뇨병을 동반하였다. 참가자는 52주간 주 1회 피하주사로 tirzepatide 5 mg, 10 mg, 15 mg 혹은 위약(placebo)을 투여받으며 주요 평가변수는 다음 두 가지였다.

1) 조직학적으로 MASH 해소(steatohepatitis resolution) 와 함께 섬유화의 악화가 관찰되지 않은 비율
2) ≥1단계 섬유화 호전(fibrosis improvement)과 함께 MASH의 악화가 관찰되지 않은 비율
MASH 해소율(primary endpoint)은 위약군 10%에 비해 tirzepatide 5 mg군 44%, 10 mg군 56%, 15 mg군 62%로, 모든 용량군에서 유의하게 높았으며 이 효과는 용량 비례한 것으로 확인되었다(p<0.001). 대부분 절반 이상의 환자에서 조직학적 염증 소실이 관찰되었다.
섬유화 개선(secondary endpoint) 역시 위약군 30%에 비해 tirzepatide군에서 51~55%로 유의한 향상을 보였다. 특히 F3 환자군에서 위약 반응률이 낮았던 점을 고려하면, tirzepatide의 조직학적 효과는 고위험군에서 더욱 뚜렷했다.
ALT는 평균 52~57%, AST는 42~48% 감소하였고, GGT 역시 40% 이상 감소하였다. MRI-PDFF 결과 간내 지방 함량은 최대 57% 감소하였으며, Extracellular hepatic water content(염증 및 섬유화를 반영하는 지표)도 유의하게 개선되었다. 체중은 평균 10.7~15.6% 감소하여, 기존 GLP-1 제제보다 더 큰 체중 감량 효과를 보였다.
전체 이상반응 발생률은 tirzepatide군 92%, 위약군 83%로 차이는 있었으나 대부분 경도 혹은 중등도의 위장관 증상이었다. 심각한 이상반응은 6%로 두 군 간 유의한 차이가 없었으며, 약물 유발 간손상이나 췌장염은 보고되지 않았다. 치료 중단률도 위약군과 동일하여 전반적인 안전성을 확인할 수 있었다.
SYNERGY-NASH 연구는 MASH 해소율 44~62%, 섬유화 호전 51~55%라는 기존 약물 대비 우수한 조직학적 개선을 보고하였다. 이는 단순 체중감량 효과를 넘어, GIP 수용체 활성화를 통한 간내 지방대사 및 염증 억제 기전이 작용했을 가능성을 시사하고 있다. 연구기간이 52주로 짧아 섬유화의 완전한 역전을 확인하기에는 한계가 있었으며 F4(간경변증) 환자는 제외되어, 비대상성 간경변증 단계 환자에의 적용 가능성은 아직 확인되지 않았다. 참여자의 대부분이 백인 및 히스패닉계였다는 점도 제한점이다.

1. Tirzepatide는 대사·염증·섬유화의 세 축을 동시에 효과를 보일 수 있는 약물 후보로 평가된다.
2. 중대한 이상반응이 드문 상태로, MASH 환자에서 장기 투여의 가능성도 존재하였다.
3. 비만과 당뇨를 동반한 환자에서 체중감량을 통한 대사증후군의 호전과 지방간염에 의한 간조직 개선을 동시에 기대할 수 있는 약물이다.

논문 바로가기 ▶