큰 크기의 비유경성 대장직장용종의 저온 대 고온 내시경 절제술: 무작위 대조 독일 CHRONICLE 시험

한림대학교 강남성심병원 오창교

서구에서는 주로 20 mm 이상의 대장직장용종의 경우 분할 내시경 점막절제술(piecemeal endoscopic mucosal resection, EMR)을 이용하여 제거하지만, 이러한 분할절제는 첫 추적 대장내시경검사에서 재발 잔존 병변이 15-40% 로 비교적 높게 발견됩니다. 게다가 큰 크기의 용종 절제 시 분할 내시경 점막절제술은 천공, 관련시술후 출혈, 용종절제후 증후군과 같은 부작용이 발생할 수 있습니다. 작은 크기의 용종에서 표준치료로 확립된 저온절제술은 여러 연구에서 이러한 부작용을 낮출 수 있음을 보고하였습니다. 이에 본 연구는 20 mm 이상 크기의 대장직장 용종에 대해 저온절제술과 고온절제술의 무작위 연구를 시행하였습니다.

1. 본 연구는 2021년 6월부터 2023년 7월 기간에 독일의 19개 3차 의료 의뢰 센터에서 시행되었습니다. 내시경적 치료의 적응이 되는 20 mm 이상의 대장직장의 비유경성 용종(non-pedunculated colorectal polyp)을 1:1 무작위로 배정하였습니다. 1차 결과는 주요 AE (adverse event; 천공 또는 출혈)이였으며 2차 결과는 천공, 출혈, 용종절제후 증후군 및 잔류 및 재발 신생물이었습니다.
2. 363명의 환자에서 396례의 적격 용종에 대해 Cold Snare EMR군(193례)과 Hot snare EMR 군(203례)으로 무작위 배정되었습니다. Cold Snare EMR 군에서는 2명 (1.0%)에서 주요 AE가 발생하였고, Hot snare EMR 군에서는 16명(7.9%)에서 주요 AE가 발생하였습니다 (p=0.001). 주요 AE에 대한 하위범주 분석에서는 Cold Snare EMR 군에서는 천공률이 0명 (0%) 였으며 Hot Snare EMR 에서는 8명 (3.9%)였습니다 (p=0.007). 시술 후 출혈률은 Cold Snare EMR 군에서 2명 (1.0%) 였으며 Hot Snare EMR에서는 9명 (4.4%) 였습니다 (p=0.040). 용종절제후 증후군의 비율은 Cold Snare EMR에서 6명 (3.1%), Hot Snare EMR에서 9명 (4.4%)로 유의한 차이는 없었습니다. (p=0.490)
3. 잔류 및 재발 신생물에 대한 결과는 351건 (88.6%)에서 얻을 수 있었으며 내시경 추적검사 346건, 수술적 절제 후 5건의 검체에서 결과를 확인하였습니다. Cold Snare EMR 후 42명 (23.7%), Hot Snare EMR에서 24명 (13.8%) 였습니다 (p=0.020). 내시경으로 진단된 잔류 및 재발 신생물 중 96.8%가 내시경 절제술을 통해 재 치료되었습니다.
4. 본 연구에서는 주요 결과의 수가 적고 내시경 검사자에게 할당에 대한 정보를 공개하지 않는 등의 제한점이 있었습니다.

결론적으로, 이번 연구에서는 Cold Snare EMR이 Hot Snare EMR과 비교하여 주요 AE를 상당히 낮아 안전하게 시행할 수 있으나 높은 잔류 및 재발 신생물의 비율이 확인되었습니다. Cold Snare EMR은 우수한 안전성을 바탕으로 일부 SSL (sessile serrated lesion)이나 크기가 너무 크지 않고 advanced histology가 없는 대형 대장직장 용종에 대해 선택적인 치료 옵션으로 고려해 볼 수 있어 보이나 적합한 병변에 대해서는 추가 연구가 필요합니다.

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아메바성 장염의 진단과 치료

가톨릭의대 서울성모병원 소화기내과 조영석

34세 남자가 1개월 전부터 발생한 복통과 설사 및 체중감소를 주증상으로 내원하였습니다. 혈액검사 소견은 다음과 같았습니다.

대장내시경검사 [그림 1] 및 조직검사 [그림 2]를 시행하였습니다.

질문

진단명은 무엇인가요?

해설

대장내시경 소견과 조직검사에서 아메바 영양형이 관찰되어 아메바성 장염으로 진단하였습니다.

질문

이질아메바 감염증(Amebiasis, amebic dysentery)은 흔한 질환인가요?

해설

전 세계 인구의 10%가 감염되어 있고, 매년 5억 명 정도가 새로 감염되며, 이 중 10%인 5,000만 명이 1년 동안 이질이나 간농양이 생기는 임상 증례로 발전합니다. 아프리카, 중남미, 인도, 네팔, 방글라데시의 감염률이 특히 높고, 선진국에서는 해외여행자와 이민자에서 주로 발생하며, 중한 형태로 발현합니다. HIV 감염자에서 더 호발하며, 미국에서는 34,000명 이상의 환자가 보고되었습니다. 일본에서는 매년 500~600명의 환자가 발생하는 것으로 추정되며, 이 중 80%는 동성(남성) 간 성접촉으로 인한 발생으로 추정됩니다. 본 증례 환자의 경우 2년 이내 3차례 동남아시아 여행을 다녀왔습니다. 국내 포낭 양성률은 1920년대에 처음 30~40%, 1960년대에는 10%대로 보고되었으나 최근에는 많이 감소하여 1980년대에 1% 정도, 최근에는 0.1~0.5%로 관찰됩니다. 2023년 이질아메바 감염 신고 건은 15건으로 전년(2022년, 5건) 대비 증가하였습니다.

질문

진단은 어떻게 하나요?

해설

장아메바증은 임상 증상 없이 만성적으로 경과하기도 하지만, 보통 혈변, 설사, 복통, 발열, 체중감소와 후중감 등의 증상을 동반합니다. 장아메바증의 진단에는 대변검사, 혈청학적 검사 및 대장내시경검사 등이 이용됩니다. 대변검사는 직접도말법을 시행하여 현미경으로 검사하는데, 점액 혹은 혈액이 혼합된 신선 대변이 적합하며 최소한 일주일 간격으로 3회 이상의 검사가 필요합니다. 항생제 투여, 고압관장 등으로 대변검사에서 위음성이 나올 수 있으므로 유의하여야 합니다. 본 증례에서도 대변검사에서 아메바는 검출되지 않았습니다. 대변검사로 아메바 감염을 진단하기 어려운 경우 면역학적 진단 방법으로 효소면역법(ELISA), 간접혈구응집반응법(indirect hemagglutination test), 간접형광항체반응법(indirect fluorescent antibody test) 등을 이용하여 항체를 검사하거나 환자의 대변 내 아메바 항원(coproantigen)을 검출하는 방법도 사용되고 있습니다. 대장내시경으로 장 조직의 궤양을 직접 관찰하거나 조직 생검을 시행하여 진단할 수도 있으며, 내시경을 통해 장 내용물을 흡입하여 다양한 검사를 진행하여 진단을 할 수도 있습니다.

질문

치료는 무엇이며, 임상 경과는 어떻게 되나요?

해설

무증상 포낭 배출자의 경우 장점막에서의 흡수가 적고 주로 장관 내에서 작용하는 약제인 diloxanide furoate (500 mg을 하루 3번 10일), paromomycin (30 mg/kg/day를 하루 3번에 나누어 7일), 또는 iodoquinol (600 mg/kg/day를 하루 3번에 나누어 20일)을 투여합니다. 증상이 있는 장아메바증의 치료에는 장조직을 침투한 것으로 판단하여 장점막에서 흡수율이 높은 약제를 선택하여야 합니다. Metronidazole 750 mg을 하루 3번에 나누어 경구 또는 경정맥으로 5~10일간 투여합니다. Tinidazole은 metronidazole보다 부작용이 적고 치료 실패율이 낮으며, metronidazole과 병합하였을 때 더욱 효과가 있다고 보고되고 있으며, 하루 2 g씩 2-3일간 투여합니다. 포낭을 제거하기 위해서는 iodoquinol 혹은 paromomycin (희귀약품 센터)을 동시에 투여해야 합니다. 본 증례에서는 metronidazole을 750 mg/day로 10일간 투여 후 증상이 호전되었습니다. 장아메바증의 가장 심한 형태는 전격성 괴사성 장염으로 사망률이 50%가 넘고, 이외 에도 합병증으로 독성 거대결장, 장천공, 복막염, 가성용종과 아메바종 등이 있습니다. 이 중 아메바종은 육아종성 조직과 부종으로 형성되며, 특히 맹장과 직장에 호발합니다[그림 3].
[그림 3] 맹장에 아메바종 소견을 보인 증례(좌측)로 metronidazole 치료 후 호전됨(우측)

중증 급성췌장염의 발생과 회복에 대한 Parecoxib–Imrecoxib 연속 투여의 효과:
다기관, 이중맹검, 무작위배정, 위약대조 연구

성균관의대 삼성서울병원 소화기내과 최영훈

중증 급성췌장염(severe acute pancreatitis, SAP)은 48시간 이상의 지속적인 장기부전(organ failure) 또는 감염성 췌장괴사로 정의되며, 20~40%의 높은 사망률을 보이는 치명적 질환입니다. 현재 SAP에 대한 효과적인 약물 치료법은 존재하지 않으며, 주로 수액 공급, 통증 조절, 영양 지원과 같은 대증요법에 의존하고 있습니다. SAP의 중요한 병태생리 기전은 과도한 염증 반응과 전신 염증 반응 증후군(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)에 의해 장기 손상이 발생하는 것으로 알려져 있으며, 염증 반응을 조절할 수 있는 치료법의 필요성이 꾸준히 제기되어 왔습니다. Cyclooxygenase-2(COX-2)는 프로스타글란딘 생합성 경로의 중요한 효소로, 염증 반응을 매개하는 역할을 하며, 급성 췌장염 모델에서 과발현이 보고되었습니다. 이에 본 연구에서는 COX-2 억제제(cyclooxygenase-2 inhibitors)의 SAP 치료 효과와 안전성을 평가하고자 하였습니다.

1. 본 연구는 급성췌장염 환자로 발병 후 1주 이내, APACHE II 점수 ≥7 또는 수정된 Marshall 점수 ≥2의 기준을 충족한 348명을 대상으로 하였습니다. 환자는 parecoxib(정맥주사) 3일 투여 후 imrecoxib(경구투여) 27일로 구성된 COX-2억제제 치료군과 위약군에 1:1로 무작위 배정되었습니다.
2. COX-2 억제제 치료군은 위약군에 비해 SAP 발생률이 20.7% 낮았으며(77.6% vs. 61.5%, p=0.001), 장기부전 지속기간이 2일 단축되었습니다(p<0.001).
3. COX-2 억제제는 조기(증상 발생 48시간 이내) 및 지연(48시간 이후) 등록 환자에서 각각23.8% (p=0.001), 8.5% (p=0.202)로 SAP 발생률 감소 및 각각3일 (p=0.001), 2일 (p=0.010)의 장기부전 지속기간 단축 효과를 보였습니다.
4. 국소 합병증 발생률 또한 COX-2 억제제 군에서 유의하게 낮았으며(33.7% vs. 49.1%, p=0.004), 염증 매개체(CRP, IL-6, IL-8, CCL2, CXCL16) 수치가 유의하게 감소하였습니다.
5. 30일 사망률은 COX-2 억제제 군에서 위약군보다 낮았으며(3.4% vs. 8.6%, p=0.043), 병원 입원 기간과 치료 비용 또한 유의하게 감소하였습니다.
6. 심각한 이상반응 발생률은 두 군 간 차이가 없었습니다.

이 연구는 COX-2 억제제가 중증 급성췌장염의 발생을 감소시키고, 장기부전 지속기간을 단축하여 임상 예후를 개선하는 효과적인 치료법이 될 수 있음을 보여주었으며, 증상 발현 48시간 이내 조기 치료가 보다 효과적이지만, 48시간 이후 치료에서도 이점이 있음을 확인했습니다. 향후 COX-2 억제제의 적용 대상과 적절한 치료 시점 확립을 위해선 추가 연구가 필요합니다.

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