대한소화기학회 교육위원회에서 보내드리는 교육자료
복수의 감별진단 (결핵성 복막염과 난소암의 복막암종증)
연세대 원주세브란스기독병원 소화기내과 한슬기
74세 남환 복통 주소로 타병원의 CT 검사에서 복수가 관찰되어 내원하였습니다. 환자는 이뇨제를 사용하였으나 호전이 없으며 일주일 동안의 소화불량, 복부팽만을 호소하는 상태였습니다.
시행한 간 초음파 소견은 다음과 같았습니다.
초음파[그림 1 & 2]. 간 주변으로 복수가 관찰됨. 간의 결절성 변화는 뚜렷하지 않았으며 거친 표면형 변화도 뚜렷하지 않았음. 복수는 주로 간 주변에 관찰됨.
본 환자에게서 음주력은 1달에 1회 반 병 정도였습니다. 진단적 복수천자를 시행 하여 다음과 같은 결과를 보였습니다.
HBsAg (+), anti-HBc (+), HBeAg (-), HBV-DNA (IU/mL) undetectable, HCV Ab(-), ANA(-) AMA(-),
AST 24 U/mL, ALT 31 U/mL, ALP 84U/L, GGT 15U/L, Albumin 3.9 g/dL, Bilirubin 0.63 mg/dL, PT 13.4 sec (normal 13.2 sec)
복수 검사 결과
RBC 5000/µl, WBC 3474/µl, PMN 5.7%, MN94.3%, Neutrophil 6%
Total protein 5.4g/dL, Glucose 7.0mg/dL, Albumin 3.3g/dL, LDH 184 U/L, ADA 85.3 U/L, AFB culture (-)
Protein serum-ascites fluid 1.1 g/dL, Albumin serum-ascites fluid 0.6 g/dL
AST 24 U/mL, ALT 31 U/mL, ALP 84U/L, GGT 15U/L, Albumin 3.9 g/dL, Bilirubin 0.63 mg/dL, PT 13.4 sec (normal 13.2 sec)
복수 검사 결과
RBC 5000/µl, WBC 3474/µl, PMN 5.7%, MN94.3%, Neutrophil 6%
Total protein 5.4g/dL, Glucose 7.0mg/dL, Albumin 3.3g/dL, LDH 184 U/L, ADA 85.3 U/L, AFB culture (-)
Protein serum-ascites fluid 1.1 g/dL, Albumin serum-ascites fluid 0.6 g/dL
삼출성 소견을 보이며, 문맥압 항진증을 동반하는 소견이 없었고, ADA 상승이 관찰되어 Tuberculosis peritonitis 가 의심되었으나 Culture 결과에 시간이 걸리기 때문에 치료를 위해 복강경 조직검사를 시행하였습니다. 수술장에서 Omentum에 다발성으로 하얀 패치 병변이 있는 것을 확인하였고, 조직검사에서는 만성 육아종성 염증과 부분 괴사를 동반한 소견으로 결핵성 복막염에 합당하여 항결핵제 치료를 시행하였습니다. (그림 3) 뒤늦게 보고되었지만 결핵 배양검사에서도 음성으로 보고되었습니다. 하지만 결핵성 복막염에 합당하여 6개월 치료 이후 재발 없이 경과 호전되었던 경우입니다.
[그림 3] 정상적인 지방 조직이 파괴되고 염증과 괴사 및 섬유화로 대치되어 있음. 건락성 괴사와 함께 육아종이 관찰되며 Langhans giant cell 이 관찰됨
다음 케이스입니다. 55세 여자가 일주일 전부터 생긴 복부 팽만감과 발열을 주소로 복수가 있어 입원하였습니다. 시행한 간 초음파 소견은 다음과 같았습니다.
[그림 4 & 5]초음파. 간 주변으로 복수가 관찰됨. 간의 결절성 변화는 뚜렷하지 않았으며 거친 표면형 변화도 뚜렷하지 않았으며 주로 간 주변에서 복수가 관찰되었다.
본 환자에게서 음주력은 1달에 1회 정도, 반병이었으며, 이 경우에도 진단적 복수천자를 시행하여 다음과 같은 결과를 보였습니다.
HBsAg (-), HBsAb (+) HCV Ab(-), ANA(-), AMA(-),
AST 16 U/mL, ALT 11 U/mL, ALP 48 U/L, GGT 12U/L, Albumin 4.5 g/dL, Bilirubin 0.51 mg/dL, PT 13.7 sec (normal 13.2 sec)
복수 검사 결과
RBC 400/µl, WBC 845/µl, PMN 12.7%, MN 64.3%, Neutrophil 3 %
Total protein 5.4g/dL, Glucose 7.0mg/dL, Albumin 4.0 g/dL, LDH 204 U/L, ADA 25.1 U/L, glucose 80mg/dL
Protein serum-ascites fluid 1.1 g/dL, Albumin serum-ascites fluid 0.3 g/dL
AST 16 U/mL, ALT 11 U/mL, ALP 48 U/L, GGT 12U/L, Albumin 4.5 g/dL, Bilirubin 0.51 mg/dL, PT 13.7 sec (normal 13.2 sec)
복수 검사 결과
RBC 400/µl, WBC 845/µl, PMN 12.7%, MN 64.3%, Neutrophil 3 %
Total protein 5.4g/dL, Glucose 7.0mg/dL, Albumin 4.0 g/dL, LDH 204 U/L, ADA 25.1 U/L, glucose 80mg/dL
Protein serum-ascites fluid 1.1 g/dL, Albumin serum-ascites fluid 0.3 g/dL
이 경우에도 삼출성 소견을 보이며, 문맥압 항진증을 동반하는 소견이 없었고, ADA 도 정상범위에 속하였습니다. 이 경우에도 복강경 검사를 통한 조직검사를 시행하였고 (그림6), 결과 복막암종증으로 보고되었습니다.
[그림6] 저배율에서, 표면에 Nodule 을 형성하며 정상적인 지방 구조를 파괴하며 침윤하는 병변이 관찰되었으며, 고배율에서는 High grade serous carcinoma 에 해당하는 암세포가 확인되었음.
| Amount of fluid accumulation | Response to treatment | ||
|---|---|---|---|
| Grade 1 | Only detected by ultrasound | Responsive ascites | Ascites that can be fully mobilized or limited to grade 1 with diuretic therapy associated or not to moderate dietary sodium restriction |
| Grade 2 | Moderate symmetric distension of abdomen | Recurrent ascites | Ascites that recurs on at least 3 occasions within a 12-month period |
| Grade 3 | Marked distension of the abdomen | Responsive ascites | Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence |
- 질문
- 복수는 언제 천자를 해야 하나요?
- 해설
- 대한간학회 가이드라인 (2017년 간경변증 진료 가이드라인 – 복수 및 관련 합병증),에 따르면 Grade 2 이상의 복수가 처음 진단되거나, 복수가 심해져서 입원을 한 경우, 복수의 감염이 의심되는 경우와 간경변성 합병증 (위식도 정맥류출혈, 간성뇌증, 급성 신손상 등) 이 있는 경우에는 원인 감별을 위해 진단적 복수천자가 필요합니다. 여기서 복수의 정도 분류는, 발생한 복수의 양과 혹은 치료에 반응 여부로 감별을 하는데, 2021년 미국간학회 제정된 가이드라인에 따른 복수 분류는 다음과 같습니다.
- 질문
- 복수의 감별 진단은 어떤 것들을 참고로 하나요?
- 해설
- 복수의 원인으로는 간질환으로 간경변증과 급성 간부전, 버드키아리 증후군과 굴폐쇄 증후군 등이 있으며, 간 외 질환으로는 암성 복수 (복막암종증, 광범위 간 전이 등), 결핵성 복막염, 심부전, 췌장염, 신증후군, 수술 후 림프 유출과 점액부종 등이 있습니다.
감별 진단으로 필요한 것은 다음과 같습니다.
1) medical history : 만성 간질환(술, 대사성, 바이러스성 간염, 가족력), 심부전, 혈액학적 질환, 갑상선질환, 자가면역질환, 기타 악성 종양과 췌장염 질환, 여행력 및 결핵 노출여부 등에 대해 확인
2) 복수 유무 확인을 위한 초음파 검사와 도플러
3) CBC, Liver function test, Renal function test, Serum and urine electrolyte
4) 복수 성상 검사 : Serum-ascites albumin gradients, ascetic protein, cytology, AFB staining, ADA
Key messages
1. 갑자기 발생한 복수는 꼭 원인을 감별해야 하기 때문에 복수천자로 성상을 분석할 것을 권고한다.
2. 결핵성 복막염이나 복막암종증이 의심된다면 복강경 조직검사를 고려할 수 있다.
1. 갑자기 발생한 복수는 꼭 원인을 감별해야 하기 때문에 복수천자로 성상을 분석할 것을 권고한다.
2. 결핵성 복막염이나 복막암종증이 의심된다면 복강경 조직검사를 고려할 수 있다.
References
1. Korean Association for the Study of the Liver (KASL). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications. Clin Mol Hepatol. 2018 Sep;24(3):230-277.
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, Wong F, Kim WR. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Aug;74(2):1014-1048.
1. Korean Association for the Study of the Liver (KASL). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications. Clin Mol Hepatol. 2018 Sep;24(3):230-277.
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, Wong F, Kim WR. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Aug;74(2):1014-1048.
조기대장암의 내시경 치료
한림대학교 강남성심병원 소화기내과 오창교
64세 남자가 대변 잠혈 검사 양성으로 대장내시경을 시행하였습니다. S자 결장 위치에 3cm 크기의 측방발육형 종양 (laterally spreading tumor, LST) 이 발견되어 내시경적 절제를 위해 의뢰되었습니다 [그림1].
[그림1]
- 질문
- 이 환자에서 고려해 볼 수 있는 내시경 절제 방법은 무엇입니까?
- 해설
- 2020년 US multi society task force 권고에 따르면 거대 용종을 절제하는 방식에는 내시경 점막절제술, 내시경 점막하 박리술 등이 있습니다.1 내시경 점막하 박리술의 경우 조기대장암이 의심되거나, 거대 용종에서 침몰형 병변인 경우, 돌출형 병변에서 악성병변이 의심되는 경우, 점막하 섬유화가 심한 경우에 권고 됩니다. 최근 거대 용종에 대해 저온 올가미 절제술을 이용한 여러 연구가 진행되었으나 20-30%에 달하는 높은 재발율로 인하여 아직까지는 권고하지 않습니다.2
환자는 내시경 점막하 박리술을 시행하기로 하고 [그림2]와 같이 내시경 점막하 박리술을 이용하여 절제하였습니다.
[그림2]
절제 후 조직검사 결과는 다음과 같았습니다.
Adenocarcinoma, well differentiated, multifocal in the background of dysplasia
1) size: up to < 0.1 cm (carcinoma), 3.2x2.2 cm (including dysplasia)
2) invasion to submucosa (200 ㎛)
3) no lymphovascular invasion
4) no perineural invasion
5) clear deep and lateral margins
1) size: up to < 0.1 cm (carcinoma), 3.2x2.2 cm (including dysplasia)
2) invasion to submucosa (200 ㎛)
3) no lymphovascular invasion
4) no perineural invasion
5) clear deep and lateral margins
- 질문
- 이 환자에서 적절한 추적 내시경 검사 시기는 언제입니까?
- 해설
- 거대 용종을 절제 후 추적 내시경 검사 시기의 경우 여러 국가의 권고 지침이 상이한 부분이 있습니다. 분할절제가 이뤄진 경우에는 20 mm 이상 크기의 용종에 대하여 한국, 미국, 유럽, 영국에서는 6개월 후 추적검사를 권고하고 있습니다.3 또한, 미국 AGA의 경우 조기대장암에서 ESD 를 시행한 경우에는 3-6개월 뒤 추적검
사를 제안하고 있습니다.4 영국 및 일본의 경우 조기 대장암의 내시경 절제의 경우 1년 뒤 추적을 권고하고 있습니다.5
Key Messages
1. 대장용종의 크기가 20mm 이상인 경우 내시경 점막절제술이나 내시경 점막하 박리술을 통해 용종의 제거를 시도해 볼수 있습니다.
2. 용종 제거 후 추적 내시경의 경우 일괄절제 혹은 분할절제인지, 시술 방법과 병변의 조직병리 결과에 따라 추적 시기가 달라 질 수 있습니다.
1. 대장용종의 크기가 20mm 이상인 경우 내시경 점막절제술이나 내시경 점막하 박리술을 통해 용종의 제거를 시도해 볼수 있습니다.
2. 용종 제거 후 추적 내시경의 경우 일괄절제 혹은 분할절제인지, 시술 방법과 병변의 조직병리 결과에 따라 추적 시기가 달라 질 수 있습니다.
References
1. Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA, et al. Endoscopic removal of colorectal lesions: recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG 2020;115:435-464.
2. Steinbrück I, Ebigbo A, Kuellmer A, et al. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Gastroenterology 2024.
3. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG 2020;115:415-434.
4. Wang AY, Hwang JH, Bhatt A, et al. AGA clinical practice update on surveillance after pathologically curative endoscopic submucosal dissection of early gastrointestinal neoplasia in the United States: commentary. Gastroenterology 2021;161:2030-2040. e1.
5. Saito Y, Oka S, Kawamura T, et al. Colonoscopy screening and surveillance guidelines. Digestive Endoscopy 2021;33:486-519.
1. Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA, et al. Endoscopic removal of colorectal lesions: recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG 2020;115:435-464.
2. Steinbrück I, Ebigbo A, Kuellmer A, et al. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Gastroenterology 2024.
3. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG 2020;115:415-434.
4. Wang AY, Hwang JH, Bhatt A, et al. AGA clinical practice update on surveillance after pathologically curative endoscopic submucosal dissection of early gastrointestinal neoplasia in the United States: commentary. Gastroenterology 2021;161:2030-2040. e1.
5. Saito Y, Oka S, Kawamura T, et al. Colonoscopy screening and surveillance guidelines. Digestive Endoscopy 2021;33:486-519.