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E-NEWLETTER 2024 1분기 March 2024

대한소화기학회 The Korean Societyt of Gastroenterology 건강과 행복을 기원하는 대한소화기학회 The Korean Society of Gastroenterology

보험 Q&A

소화기내과 관련 주요 보험 고시 2024년

  • 1. 주요고시 변경 사항

    • 1) 캡슐내시경검사(대장) 관련 급여기준 신설 (고시 제 2024-38호)
      • ● 나765-1나 캡슐내시경검사-대장의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.
        항목 제목 세부인정사항
        나765-1
        캡슐내시경 검사         		나765-1나 캡슐내시경 검사 - 대장의 급여기준
        1. 1. 나765-1나 캡슐내시경검사-대장은 다음에 해당하면서 결장경검사를 시행하였으나 실패한 경우 검사료와 치료재료 비용을「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80% 로 적용함.
          - 다음 -
          1. 가. 상부소화관내시경에서 출혈 원인이 발견되지 않았으나, 하부위장관질환으로 지속적 또는 반복적 출혈이 의심되는 임상소견이 있는 경우
          2. 나. 대장영상검사(복부전산화단층촬영 또는 대장조영촬영술)에서 종양과 궤양 등의 이상 소견이 발견된 경우
        2. 2. 상기 1. 이외의 결장경검사에 실패한 경우 또는 결장경검사의 고위험군인 경우에는 비급여 함.
    • 2) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」 일부개정 안내 (고시 2024-95호)
      구분 세부인정기준 및 방법
      Ozanimod 경구제 (품명: 제포시아캡슐 0.92밀리그램 등)
      1. 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록함.
        - 아 래 -
        1. 가. 투여대상 Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성대장염 환자

          ※ 중등도-중증의 궤양성대장염 환자: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성대장염 여부를 판정(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥2)

        2. 나. 평가방법 동 약제를 10-20주 동안 투약 후 평가하여 다음 각 호의 조건을 모두 충족하는 경우 지속적인 투여를 인정함. - 다 음 -
          1. 1) Mayo score가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소하고3점이상 감소한 경우
          2. 2) Rectal bleeding subscore 1점 이상 감소 또는 Rectal bleeding subscore 0점 또는 1점인 경우
      2. 2. 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab, Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Ustekinumab, Vedolizumab 주사제, Tofacitinib, Filgotinib, Upadacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체 투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
      3. 3. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는 최대 30일분까지로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주이후에안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우최대60~90일분까지 인정함. 4. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용 상 주의사항(금기 등)’을 반드시 참고하여 투여하여야 함.
    • 3) 풍선 소장내시경하 – 출혈지혈술 급여 신설 (고시 제2024-85호)
      • ● 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [소화기 내시경하 시술] 자-778 풍선 소장내시경하 시술란을 다음과 같이 한다.
        분류번호 코드 분 류 점 수
        제1절 처치 및 수술료
        [소화기 내시경하 시술]
        자-778 풍선 소장내시경하 시술 Balloon Enteroscopic Treatment
        나. 출혈 지혈법 Bleeding Control
        Q7782 (1) 경구 5,848.14
        Q7783 (2) 경항문 6,463.42

  • 2. 신의료기술 관련 개정, 신설, 평가 유예

    740. 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술 (개정)
    1. 가. 기술명
      ○ 한글명 : 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술
      ○ 영문명 : Gastrointestinal Bleeding Control using Endoscopic Hemostatic Powder
    2. 나. 사용목적
      ○ 위장관 출혈부위의 지혈
    3. 다. 사용대상
      ○ 비정맥류성 위장관 출혈 환자, 내시경적 시술 후 위장관출혈 환자
    4. 라. 사용방법
      ○ 내시경을 이용하여 분말지혈제를 출혈부위에 도포하여지혈함
    5. 마. 안전성ㆍ유효성 평가결과
      ○ 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술은 시술 관련 합병증이 경미한 수준이고, 심각한 합병증은 보고되지 않아 안전한 기술임
      ○ 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술은 기존 지혈술(주사요법, 지혈클립, 응고소작술 등)과 비교 시 초기 지혈률이 높고, 재출혈률은 낮은 수준으로 유효한 기술임
      ○ 따라서, 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술은 비정맥류성 위장관 출혈 환자, 내시경적 시술 후 위장관출혈 환자를 대상으로 출혈부위를 지혈(단독, 병행 및 구제요법)하는데 있어 안전하고 유효한 기술임
    6. 바. 참고사항
      ○ 동 기술의 ‘다. 사용대상’은 식품의약품안전처의 소요장비에 대한 허가범위 안에서 시행토록 함
  • 939. 내시경 역류방지 점막절제술 (신설)
    1. 가. 기술명
      ○ 한글명 : 내시경 역류방지 점막절제술
      ○ 영문명 : Endoscopic Anti-reflux Mucosectomy
    2. 나. 사용목적
      ○ 위식도역류질환의 치료
    3. 다. 사용대상
      ○ 약물요법을 유지할 수 없거나 약물요법 시행이 적절치 않은 위식도역류질환 환자 중 수술 고위험군이거나 수술을 거부하는환자 (식도열공탈장 2 cm 초과 환자는 사용대상에서 제외함)
    4. 라. 시술방법
      ○ 내시경 하에 위 분문부의 점막을 절제하여 반흔의 치유에따른 섬유화로 위식도접합부를 협소화 시킴
    5. 마. 안전성ㆍ유효성 평가결과
      ○ 내시경 역류방지 점막절제술은 시술 관련 이상반응 및 합병증이 경미한 수준으로 임상적으로 수용 가능하여 안전한기술임
      ○ 내시경 역류방지 점막절제술은 식도의 산 노출을 줄이며 약물복용 중단 및 환자의 삶의 질 개선 효과가 보고되어 유효한 기술임
      ○ 따라서, 내시경 역류방지 점막절제술은 약물요법을 유지할 수 없거나 약물요법 시행이 적절치 않은 위식도역류질환 환자 중 수술 고위험군이거나 수술을 거부하는 환자를 대상(식도열공탈장 2cm 초과 환자 제외)으로 위식도 역류질환의 치료에 있어 안전하고 유효한 기술임
    6. 바. 참고사항
      ○ 동 기술은 시술 전 24시간 식도산도검사를 통해 약물요법유지 및 시행이 적절치 않은 환자 여부 확인이 필요함
  • 940. 비장 경직도 검사 (신설)
    1. 가. 기술명
      ○ 한글명 : 비장 경직도 검사
      ○ 영문명 : Spleen Stiffness Measurement
    2. 나. 사용목적
      ○ 문맥고혈압 유무 판단 또는 고위험 식도정맥류를 예측하여, 상부위장관 내시경 검사 시행 선별 보조
    3. 다. 사용대상
      ○ 만성 간질환 환자 중 문맥고혈압 또는 고위험 식도정맥류 (의심)환자
    4. 라. 검사방법
      ○ 초음파 프로브를 이용하여 비장의 위치를 확인한 후, 바이브레이터로 100 Hz의 주파수를 발생시켜 진동파의 속도를 계산하고 비장 경직도를 정량적으로 측정함
    5. 마. 안전성ㆍ유효성 평가결과
      ○ 비장 경직도 검사는 초음파 프로브 및 바이브레이터를 비장에 위치시켜 측정하는 비침습적인 방법으로, 환자에게 직접적인 위해를 가하지 않아 안전한 기술임
      ○ 비장 경직도 검사는 진단 정확성 및 참고표준검사(간정맥압력차)와의 상관성이 수용 가능한 수준이며, 고위험 식도정맥류 가능성이 낮은 환자에서 불필요한 내시경검사를 줄일 수 있어 유효한 기술임
      ○ 따라서, 비장 경직도 검사는 만성 간질환 환자 중 문맥고혈압 또는 고위험 식도정맥류 (의심)환자를 대상으로 문맥고혈압 유무 판단 또는 고위험 식도정맥류를 예측하여, 내시경 검사 시행 선별을 보조하는데 있어 안전하고 유효한 기술임
  • 6. 헬리코박터 파이로리 우레아제 항원 정성, 간이검사[면역크로마토그래피법] (평가유예)
    1. 가. 기술명
      ○ 한글명 : 헬리코박터 파이로리 우레아제 항원 정성, 간이검사[면역크로마토그래피법]
      ○ 영문명 : Helicobacter pylori Urease Antigen Qualitative, Handy Test [Immunochromatographic assay]
    2. 나. 사용목적
      ○ 헬리코박터 파이로리 감염 진단에 도움
    3. 다. 사용대상
      ○ 헬리코박터 파이로리균 감염 의심환자
    4. 라. 검사방법
      ○ 환자의 타액을 이용하여 면역크로마토그래피법으로 헬리코박터 파이로리 우레아제 항원을 정성적으로 검출함
      ※ 구체적 검사법: ICA(Immunochromatographic assay), 정성
    5. 마. 평가 유예 대상 의료기기 목록
      ○ ㈜라파메딕스, dBest H.pylori Saliva Test(수허 19-312호,2019.9.24.)
    6. 바. 평가 유예 기간
      ○ 2022년 6월 1일부터 2024년 5월 31일까지
    7. 사. 실시기관
      ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조에따라평가 유예 신의료기술에 대한 요양급여대상 여부 결정을 신청한 의료기관
    8. 아. 참고사항
      ○ 해당 검사 결과만으로는 헬리코박터 파이로리 감염 진단 및 치료방법을 결정할 수 없으며, 진단을 위해서는 확진검사를 추가 시행해야 함
      ○ 해당 의료기술은 안전성과 유효성에 대한 신의료기술평가를 유예한 것으로 실시기관(실시자)은 환자에게 사전 설명과 비급여 진료비용의 고지가 필요함
      ○ 실시기관은 평가 유예 신의료기술을 환자에게 최초로 실시한날로부터 30일 이내 요양급여대상 여부 결정 신청을 해야함
      ○ 해당 의료기술은 고시된 범위 안에서 「평가 유예 신의료기술 관리지침」에 따라 시행토록 하며, 이를 준수하지 않을 경우 사용이 중단될 수 있음
  • 19. 신데칸-2(SDC-2) 유전자 메틸화 [실시간 중합효소연쇄반응] (평가유예)
    1. 가. 기술명
      ○ 한글명 : 신데칸-2(SDC-2) 유전자 메틸화 [실시간 중합효소연쇄반응]
      ○ 영문명 : SDC-2 Gene Methylation [Real-time PCR]
    2. 나. 사용목적
      ○ 대장암 진단 보조
    3. 다. 사용대상
      ○ 대장암 의심 환자
    4. 라. 사용방법
      ○ 사람의 분변에서 DNA 추출 후 실시간 중합효소연쇄반응(real-time PCR) 원리로 메틸화(methylation)된 신데칸-2(SDC-2) 유전자를 정성 검출함
    5. 마. 평가 유예 대상 의료기기 목록
      ○ Early Tect Colon Cancer, 종양관련유전자검사시약, GT-CRC-1 (체외 제허 18-593호, 2018.8.28.)
    6. 바. 평가 유예 기간
      ○ 2023년 5월 1일부터 2025년 4월 30일까지
    7. 사. 실시기관
      ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조에따라평가 유예 신의료기술에 대한 요양급여대상 여부 결정을 신청한 의료기관
    8. 아. 참고사항
      ○ 해당 검사 결과만으로는 대장암의 선별 및 대장내시경검사실시 여부를 판단할 수 없으며, 대장암 진단을 위해서는 확진검사를 추가 시행해야 함
      ○ 해당 검사에 사용되는 종양관련 유전자 검사 시약의 경우, 식품의약품안전처의 허가증 내 사용 시 주의사항(본 제품은30세에서 80세에서만 유효성이 확인됨)을 참고하여 시행토록 함
      ○ 해당 의료기술은 안전성과 유효성에 대한 신의료기술평가를 유예한 것으로 실시기관(실시자)은 환자에게 사전 설명과 비급여 진료비용의 고지가 필요함
      ○ 실시기관은 평가 유예 신의료기술을 환자에게 최초로 실시한날로부터 30일 이내 요양급여대상 여부 결정 신청을 해야함
      ○ 해당 의료기술은 고시된 범위 안에서 「평가 유예 신의료기술 관리지침」에 따라 시행토록 하며, 이를 준수하지 않을경우 사용이 중단될 수 있음


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