위 이형성의 내시경 절제술 후 헬리코박터 파일로리 제균치료여부와 이시성 위암 발생

연세의대 용인세브란스병원 소화기내과 김연지

위선종(gastric adenoma) 혹은 위의 이형성증 (gastric dysplasia)은 위의 상피세포에서 기원하는 비전형적인 변화로서 전암병변으로 이해되어 내시경적 절제술 치료 대상으로 알려져 있습니다. 이 연구는 국내 건강보험심사평가원(HIRA) 데이터베이스의 장기 추적 데이터를 활용한 후향적 코호트 연구이며, 위 전암 병변의 내시경 절제술 후의 환자에서 헬리코박터 파일로리 제균 치료여부와 위암 발생 위험의 연관성을 조사한 연구 결과입니다. 연구 대상은 2010년부터 2020년까지 위 내시경 절제술을 받은 환자 중 전국민 건강보험 데이터에 포함된 환자를 대상으로 하였으며, 내시경 절제술 후 1년이 지난 시점에서 새로 발생한 위암(new-onset gastric cancer)과 암과, 이형성증(dysplasia)을 모두 포함하는 이시성 위종양 (metachronous gastric neoplasm)의 발생 여부를 확인했습니다. 그 결과 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 받는 것이 위암 위험 감소와 밀접한 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

1. 총 69,722명의 내시경적 절제술을 받은 환자들이 분석에 포함되었으며 이중 49.5%의 환자들이 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 시행 받았습니다. 2. 중앙값 5.6년의 추적기간동안 이중 2,406명이에서 위암이 진단되었고 이시성 위종양(metachronous gastric neoplasm)은 3342명에서 진단되었습니다. 3. 헬리코박터 파일로리 제균 치료 여부와 종양의 발생에 대한 분석을 시행하였으며 이러한 헬리코박터 파일로리 제균 치료는 위암((adjusted hazard ratio [aHR], 0.88; 95% confidence interval [CI], 0.80-0.96) 및 이시성 위종양 ((aHR, 0.76; 95% CI, 0.70-0.82)발생을 유의하게 감소시켰습니다. 4. 특히, 헬리코박터 파일로리 제균 치료는 3년 및 5년 후 후기 위암(late-onset gastric cancer)발병율을 유의하게 낮추어 주었습니다(3년; aHR, 0.84; 95% CI, 0.75-0.94,5년; aHR, 0.80; 95% CI, 0.68-0.95).

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즉, 이 연구는 위 이형성이 발생한 환자에서도 내시경 절제술 후 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 시행하는 것이 추가적으로 발생하는 위암 및 이시성 위종양의 위험도를 감소시켜줄 수 있음을 보여준 연구입니다.

GIST

가톨릭의대 서울성모병원 소화기내과 김일수

62세 남자가 건강검진을 위해 시행한 위장조영술에서 확인되는 위분문부의 위암의심 소견으로 내원하였습니다. 환자는 내시경검사에 대한 공포감이 있어 복부 CT 검사를 먼저 시행하였습니다. [그림1]

이에 환자를 설득 후 시행한 내시경에서 위 상부체부 소만의 중심부 궤양을 동반한 약 3 cm의 위점막하종양이 관찰되었습니다. [그림2]

초음파 내시경에서 약 4 cm 의 크기가 확인되었습니다. 또한 내부의 불균질한 에코가 관찰되며, 불규칙한 변연 소견이 관찰되었습니다.[그림3]

IGIST 의심 소견으로, 외과에 수술 의뢰하였으며, 쐐기절제술을 시행하였습니다. 수술 후 병리 검사상 5.5cm 의 GIST가 확인되었습니다.

질문

위상피하종양에 있어 CT검사가 필요한가요?

해설

미국소화기학회와 유럽내시경학회 진료지침에 따르면, CT 단독으로는 위상피하종양의 진단에 제한이 있다고 기술하고 있습니다. 직시내시경 검사나 초음파 내시경 검사의 병행이 중요하겠습니다. 본 증례의 경우 GIST로써 전이 등의 평가에 도움이 되었습니다.

질문

위상피하 종양 중 초음파 내시경 검사를 꼭 시행하지 않아도 되는 경우가 있나요?

해설

일본내시경학회의 진료지침에 따르면 2cm이하의 크기로, 크기가 커지지 않고, 궤양 및 불규칙한 경계가 없는 경우 1~2년 간격의 정기 검사를 할 수 있다고 되어 있습니다. 본 증례의 경우, 직시내시경 검사상 2cm이상의 크기와 궤양이 확인되어 초음파 내시경을 추가로 시행하였습니다.

질문

상피하종양을 절제한다면, 내시경적 절제술과 외과적 수술 중 무엇이 좋은가요?

해설

NCCN 지침에서는 GIST에 대해 외과적 수술을 권고하고 있습니다. 그러나 유럽내시경학회와 미국소화기학회 진료지침에 따르면, 병변이 위에만 국한되어 있는 경우 내시경적 절제술을 고려할 수 있다고 되어있습니다. 유럽내시경학회 지침의 경우 35mm 이상의 GIST, 또는 외성장(exophyte)하는 병변에 대해서는 수술을 권고하고 있습니다. 본 증례는 GIST가 의심되는 상황이나, 큰 크기 때문에 수술적 치료를 먼저 고려하여, 조직검사 없이 수술을 의뢰하였습니다.

Characteristics and outcomes of immunotherapy-related liver injury in patients with hepatocellular carcinoma versus other adv

칠곡경북대학교병원 소화기내과 이유림

면역관문억제제(immune checkpoint inhibitors)는 진행성 암 환자의 생존율을 향상시켜, 단일 또는 병용 요법으로 대부분의 고형 종양의 치료에서 사용되고 있습니다. 특히, 진행성 간세포암종(hepatocellular carcinoma)에서 면역관문억제제 기반 치료법을 사용하여 전체 생존율이 증가함을 보여주었고, 현재 1차 치료로 사용되고 있습니다. 하지만 면역관문억제제 치료시 다양한 면역 관련 부작용(Immune-related adverse events)이 발생할 수 있습니다. 가장 흔히 침범되는 장기는 피부, 내분비계, 간을 포함한 소화관 입니다. 면역 관련 간 손상(immune-related liver injury, irLI) 발생률은 무작위 대조 시험(RCT)에서 1%~15%로 추정되며, anti-PD-1/PD-L1, anti-CTLA 병용시 더 증가합니다. 무증상의 간수치 상승에서부터 간부전, 드물게 사망에 이르기까지 임상 양상은 매우 다양합니다. 그러나 간경변증의 유병률이 높은 환자의 경우 irLI는 간부전 및 사망의 위험이 더 높기 때문에 더 많은 주의를 기울여야 합니다. 이 연구에서는 간세포암종과 다른 고형 종양에서 면역관문억제제 치료를 받은 환자의 irLI의 발생률, 임상 특성 및 결과를 비교하였습니다.

AB-real 연구로부터 atezolizumab+bevacizumab으로 치료받은 진행성/절제 불가능한 간세포암종 환자 375명과, INVIDIa-2 multicentre study로부터 면역관문억제제로 치료받은 비간세포암 환자 459명의 환자가 포함되었습니다. 간세포암종 환자에서 모든 등급의 irLI 발생률은 4.4개월동안 11.4% 95% CI 3.7-5.2), 비간세포암 INVIDia-2 코호트에서는 12.4개월의 치료 동안 2.6% (95% CI 11.1-14.0) 였습니다. 모든 등급의 irLI의 exposure adjusted-incidence는 간세포암종 환자의 경우 100인-년당 22.1, 기타 고형 종양 환자의 경우 100인-년당 2.1이었고(p < 0.001), irLI까지의 시간 중앙값은 1.4와 4.7이었습니다. irLI가 발생한 환자 중 간세포암종 환자의 16.3%, 비간세포암 환자의 75.0%에서 전신 코르티코스테로이드를 투여하였고(p < 0.001), irLI 호전이 각각 72.1%와 58.3%에서 관찰되었습니다(p = 0.362). 간세포암종 환자에서 irLI로 인한 hepatic decompensation 및 치료 중단 비율은 7%였습니다. 1~2등급 irLI는 간세포암종 환자에서 전체 생존율 향상과 관련이 있었습니다(hazard ratio 0.53, 95% CI 0.29-0.96).

높은 발병률과 조기 발병에도 불구하고 간세포암종 환자의 irLI는 호전되는 비율이 높고 코르티코스테로이드 치료가 필요한 경우가 적었습니다. 또한 hepatic decompensation 및 치료 중단 위험이 낮고 임상 결과에 부정적인 영향을 미치지 않았습니다.

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