상대가치의 기본 구성과 올해부터 시작되는 3차 상대가치 전면 개정에 대하여

충북의대 한정호

배경
의료보험 도입 시 사용한 수가체계는 기존의 관행 수가나 외국의 수가를 참조하여 만들어진 것으로 객관적 근거가 부족하고 행위 간 불균형이 있었다. 따라서 이를 보정하기 위하여 1994년 의료보장개혁위원회의 건의에 따라, 항목간 수가 불균형을 시정하기 위한 방법으로 미국 상대가치점수체계(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS) 도입이 추진되었다. 이에 따라 1997년 1차 상대가치 연구가 이루어졌다. 여기에서 새롭게 ‘한국표준의료(치과)행위분류’로서 5,510개의 행위로 분류하였다(비급여 행위 제외). 하지만 현실에 적용하기에는 문제가 많아 2000년도까지 2차 연구 후 2001년 고시되어 사용되었다.¹ 이후 한계점을 극복하고자 2003년부터 준비하여 2008년 도입이 시작된 1차개편은 상대가치 점수의 객관화와 40개 진료과목 내 불균형을 조정하는 데에 방점을 두였었고, 2017년부터 4년에 걸쳐 도입된 2차 개편은 행위유형별 불균형을 조성하여 영상검체 등 자동화되거나 의료진의 직접 행위를 하지 않는 수가보다 직접 의료행위를 하는 영역의 상대가치를 높이는 방향으로 진행되었다(fig.1). 이번 3차 상대가치 개편은 기존에 다루지 않았던 기본진료료(입원료, 진찰료) 개편과 가산제도의 손질하고, 기존의 상대가치 산출방식의 근본적인 변화를 예고하고 있다. 이에 현재까지 진행되어온 3차 상대가치 개편에 관안 연구용역의 결과와 과정을 소개하고자 한다.

[fig.1] 상대가치의 개편 경과, 출처 : 건강보험 심사평가원

본론
-3차 상대가치 개편을 위한 6개 연구과제
2018년 6월 건강보험정책심의위원회에 보고된 내용대로 상대가치 개편에서 미흡하다고 지적된 5개 유형(수술, 처치, 기능, 검체, 영상)의 적절성 및 의사업무량 검증, 직접비용 구축 등에 대한 개선이 이뤄지는 방향으로 3차 개편이 추진 해왔다. 보건복지부의 계획을 토대로 건강보험심사평가원이 총 6개의 연구과제를 설정해 3차 상대가치 개편의 근거를 만들겠다는 목표를 세웠다(fig1). ▲3차 상대가치 개편 방안(‘17.9~’18.5) ▲회계조사 연구(‘18.6.~’19.5.) ▲종별기능 정상화 및 의료전달체계 확립을 위한 가산제도 개선방안(‘18.9.~’19.8.) ▲기본진료료 상대가치 개발(‘19.1.~’19.12.) ▲의사업무량 상대가치 개발(‘19.1.~’19.12.) ▲위험도 연구(‘19.3.~’19.12.) 등 릴레이 연구가 핵심으로 수행되어왔다.²

1. 3차 상대가치 개편 방안 연구결과
우선 6개 과제 중 수행이 완료된 ‘3차 상대가치 개편 방안’은 △상대가치점수 산출 체계 개선 △기본진료비 개편 △가산제도 정비 △의사 업무량 검증 △의료기관 회계조사 △상대가치 근거자료 객관성 제고 △의료행위 재분류 등 큰 틀에서의 가이드라인이다.² 결과보고서는 일차의료 기능 강화를 위해 평가 절하돼 있는 기본진료료의 가치를 재평가하고 적정수가로 보상하는 것이 필요하다고 지적했다. 연구결과에 따르면, 외래 내원일수가 많은 진료과와 그렇지 못한 진료과는 진찰료 증감이 기관의 수지 구조에 직접적 영향을 미칠 수 있어 진찰료 개편 시 종합적인 균형 확보가 필요하다. 또, 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사, 기본 진료 부문간 원가 대비 보상률을 가능한 범위 내에서 균형을 이룰 수 있도록 개편돼야 한다는 것이다. 특히, 연구는 전달체계 합리화를 위한 정책가치를 신설해 반영할 필요가 있다고 제시했다. 정책가치는 만성질환 관리, 예방과 건강증진 목적의 행위와 연결된 진찰, 의료진 평가 지원금 등을 반영해 유인구조를 확보해야 한다는 것이다. 업무의 강도는 초진과 재진으로 구분하고 현행 심층 진찰료 시범사업의 적용 시간 기준을 완화해 반영해야 한다고 지적했다. 현행 가산제도 중 기본진료료와 관련되는 부분은 가능하면 상대가치에 반영할 필요가 있으며, 기기 및 약제에 대한 보상보다 사람에 대한 보상 수준을 제고하고, 지역 특성을 반영한 지역조정계수 도입도 검토도 제안하고 있다

2 회계조사 연구 결과
‘회계조사 연구’는 2020년 2월 결과를 공개하였는데, 회계조사표 및 손익계산서, 의료장비감가상각명세서 등 회계 자료를 수집하고 6가지 행위유형별(수술, 처치, 검체검사, 기능검사, 영상검사, 기본진료) 분류를 통해 원가 분석을 진행했다. 연구결과 진료과목 별 차이는 있으나, 의원급 의료기관의 건강보험 청구 수입은 전체 수입 가운데 평균 70% 선이다. 건강보험 급여행위에 대응하는 연간 총비용은 4억5274만원 수준인 것으로 나타났다. 의사인건비의 비중이 전체 41.1%를 차지해 가장 높다. 병원과 종합병원, 상급종합병원의 경우 비용으로 ▲인건비(주시술자인건비, 보조시술자인건비, 임상인력인건비) ▲(비보상)재료비 ▲장비비 ▲간접비(관리비)를 산정했다. 그 결과 병원급 의료기관의 비용 지출은 평균 88억4181만원, 종합병원은 826억1488만원, 상급종합병원은 2399억1350만 원 선으로 나타났다. 이들 의료기관은 공통적으로 관리운영비 비중이 높았다. 병원은 지출 비용 가운데 관리비가 55.4%를 차지했고 종합병원은 33%, 상급종합병원은 36.1%가 관리비에 쓰였다. 임상인력 인건비 및 주시술자 인건비가 그 뒤를 따랐다.

3 수가가산제도 개선방안 연구
연구의 목표는 종별·과목별·기능별로 산재한 각종 수가가산제도의 효과성을 평가하고, 이의 개선방안을 찾는 것으로, 구체적으로는 ▲각종 가산금액 규모 등 현황분석 ▲각 가산제도의 도입 목표 및 운영상황을 토대로 한 가산제도 적성성 및 효과 평가 ▲제도도입 목표에 부합할 수 있는 가산제도 개선 방안 ▲가산제도와 상대가치 연계 가능성 등이 주요 연구주제로 설계됐다. 연구의 부제인 '종별 기능 정상화와 의료전달체계 확립을 위한'에서 알 수 있듯, 종별가산제도 개선을 통한 전달체계 확립이 연구의 핵심이다. 현행 수가체계는 의료기관 규모별로 의원급 의료기관은 급여비의 15%, 병원은 20%, 종합병원은 25%, 상급종합병원은 30%를 가산하도록 하고 있다. 과거 요양기관 투자비용 보전차원에서 도입된 제도다. 그러나 의료서비스의 질과 무관한 규모별 가산제가 지금의 의료현실과 맞지 않는다는 지적이 꾸준히 있어왔다. 전달체계 개선 요구와 맞물려, 상급병원으로의 환자쏠림을 방지하고 일차의료기관을 활성화하는 방향으로 종별가산을 조정해야 한다는 목소리도 크다. 그리고 전문의 가산과 야간 가산 등 각종 정책적 지원 차원에서 마련되 가산제도들이 실제 정책목표 달성에 기여했는지 여부 등을 평가하는 한편, 상대가치점수와의 연계 가능성도 검토한다. 대표적인 것이 의료서비스 이용 접근성 향상을 위한 산부인과 분만가산과 야간 및 공휴일 심야가산, 기피과 지원을 위해 도입된 외과-흉부외과 전문의 가산 등이 있다.⁴ 2020년 상반기 연구는 완료/보고되었으며, 정 교수가 제출한 연구결과는 우선 종별가산을 의료기관 ‘기능가산’으로 재설정하는 개편과 함께 기능에 따라 수가를 가산하는 4가지 방안을 제안했다. 기존 종별가산금액을 활용해 ▲입원·외래 의료이용과 연계한 조정 ▲질환의 중증도를 연계한 조정 ▲행위유형별 수익구조를 고려한 조정 ▲환산지수의 변화와 연계한 조정을 동시에 수행하며, 그중 입원·외래 의료이용과 연계한 조정의 경우 의료기관 유형별로 입원과 외래에 차등을 두어 종별가산의 일부를 기능가산으로 전환하는 것을 의미한다. 즉 병원은 입원서비스의 종별가산을 올리고, 의원은 외래서비스의 종별가산을 올리는 것으로 현재 복지부가 추진 중인 의료전달체계 개편 방안과 일맥상통한다. 정 교수팀은 종별가산 개편에서 남게 되는 금액 일부분을 환산지수로 인해 뒤바뀐 병원과 의원의 수가 역전현상에 쓰이면, 종별가산에서 확보된 재원으로 기본진료료를 인상하여 잠정적으로 5천억원을 의원급 외래 기본진료료 인상에 사용하는 것으로 연구팀은 설정했다. 이는 의원급의 외래 초진료 및 재진료를 상급종합병원의 수준으로 높일 수 있는 금액이다.(table1)

[table1] 기능가산 중심으로 종별가산을 전환하는 안

4. 기본진료료 상대가치 개발 연구
2019년 6월부터 시작되어 1년간의 연구를 진행 중이다. 2001년 상대가치점수제가 도입된 후, 의사업무량과 진료비용, 위험도는 개정이 있어왔지만, 두 차례(2008년, 2017년)의 전면개정에서 기본진료료의 개정은 제외되어왔다. 따라서 20여년전 기존 고시가를 그대로 차용한 산대가치점수가 적용되고 있다는 지적이 있어왔(table2)다. 기본진료료에는 진찰료, 입원료, 협의·통합 진료, 관리료 등이 포함된다. 심평원은 이번 연구를 통해 기본진료료 현황·문제점 등을 분석하고 적정성을 검토할 예정이다. 또한 제외국의 기본진료 관련 제도를 고찰한 후 기본진료료 체계 개편 방안을 마련할 방침이다. 동시에 자원투입량(진료시간 등), 정책요소(요양기관 종별 역할 정립 등) 등을 고려한 진찰료, 입원료 개선 모형을 제시하고 관련 시범사업(심층진찰료 등)과 연계도 검토할 예정이다.^5,6

[table2] 기본진료료 유형별 세부항목 현황, 출처: 건강보험심사평가원

5,6. ‘의사업무량 상대가치 개발연구’와 ‘위험도 산출’
2019년 9월부터 연세대학교에서 수행하고 있다. 이 연구팀은 상대가치점수 산출체계에 있어서 각 행위별 ‘진료비용 상대가치’의 변화를 예고했다. 기존에는 진료비용 상대가치를 상향식(bottom-up) 방식으로 했다면 앞으로는 하향식(top-down) 방식으로 직접비용(인건비, 재료비, 장비비) 근거자료를 구축해 산출하는 식으로 바뀌는 것이다. 진료과목과 함께 유사 행위군으로 행위를 묶은 뒤 자료수집에 따라 얻은 원가와 행위 빈도에 따라 상대가치점수의 가중치를 부여하는 방식이다. 그동안 진료비용의 경우 임상전문가패널(CPEP)을 구성해 행위별로 집계해왔는데 누가하든 비용을 크게 설정해왔다는 점이 한계인 점을 지적하며, 균형성을 확보하기 위해 행위빈도와 진료비용 가중치를 통한 행위별 진료비용 원가를 산출하는 방식을 진행할 것이며, 외래 중심인 의원은 환자별 보상, 병원과 종합병원은 포괄수가제로, 상급종합병원은 행위별 수가제 형식으로 방식을 달리해야 한다고하여, 향후 한국 진료비 지불제도의 근본적인 변화 가능성을 내비쳤다.⁷

결론
2017년 발표된 2차 상대가치 전면개정안이 지난 4년에 걸쳐 해마다 25%씩 수가에 반영되어 올해(2020년)로 변화된 상대가치가 모두 반영되었다. 이에 따라 검체와 영상검사는 큰 폭의 수가하락을 경험하였고, 수술이나 내시경 분야와 같이 의사가 직접 행위를 하는 진료과의 수가는 상대적으로 수가가 상승하였다. 이번 3차 상대가치 전면개정의 결과는 누구도 예측하기 어렵지만, 이상에서 살펴본 바와 같이 병원 종별 의료전달체계를 중심으로 그리고 진료료의 큰 변화가 예상된다. 또한 현행 행위별 수가제에서 병원급은 점차 포괄수가제로 이동할 것으로 보인다. 올해 말이면 모든 연구용역이 마무리되고 현행 가산제도와 상대가치수가가 발표될 것이다. 이에 소화기 영역 그리고 소화기내시경 영역에서 국민과 환자를 위하여 기존에 준비해온 정책방향을 유지하며 마지막까지 잘 마무리 해야한다. 특히 병원 종별 기능분화에 따라서 특정 시술에 대하여 인센티브만이 아니라 디센트브(불이익)을 주는 방안도 정부에서 용역연구 중이다. 예를 들어 심혈관조영술이 종합병원의 행위로 지정되면 상급종합병원에서는 행위에 대하여 불이익을 받을 수 있으며, ESD가 상급종합병원 행위로 지정되면 종합병원에서 시술하면 불이익을 받는 방식이다. 이번 3차 상대가치는 결국 의료전달체계 개편에 방점이 있으므로 이 연구도 어떻게 반영되느냐에 따라 소화기 질환군과 시술에 병원별로 큰 변화가 있을 수 있으므로 적극적인 연구와 대응이 필요하다.

 

 

참고문헌
1. 한정호. 소화기 건강보험정책의 문제점 및 개선방향. 제53회 대한소화기내시경학회 세미나. 2015:98–102.
2. 박근빈. 3차 상대가치점수 개편 근거 ‘6개 과제’ 촉각.http://www.dailymedi.com/detail.php?number=832837. Published July 23, 2018. Accessed May 10, 2020.
3. 윤영채. 심평원 혁신연구센터, 3차 상대가치 개편 위한 회계조사·수가가산제도 연구 진행 중”.http://medigatenews.com/news/2339763201. Published June 19, 2019. Accessed May 6, 2020.
4. 고신정. 심평원, 수가 가산제도 전면 재검토 “효과성” 초점. 의협신문. http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=127204. Published January 9, 2019. Accessed May 10, 2020.
5. 신영석. 3차 상대가치 개편을 위한 기본진료료 개선방안 마련 및 상대가치 개발 연구용역. 한국보건사회연구원; 2020.
6. 윤영채. 심평원, 3차 상대가치 개편 핵심 ‘기본진료료(진찰료+입원료) 상대가치 개발’ 돌입.http://medigatenews.com/news/2341942552. Published June 19, 2019. Accessed May 10, 2020.
7. 문성호. 진료과목 수가 눈치싸움 돌입…상대가치 산출 개편예고. 메디칼타임즈. http://www.medicaltimes.com/Users/News/NewsView.html?ID=1129830. Published October 28, 2019. Accessed May 10, 2020.