Postpolypectomy coagulation syndrome

강동경희대학교병원 소화기내과 윤진영

고혈압과 이상지질혈증으로 약물 복용중인 74세 여자환자가 건강검진으로 시행한 대장내시경 검사에서 Cecum에 각각 15mm, 10mm인 2개의 측방발육형 종양(laterally spreading tumor, LST)가 발견되었습니다. 두 개의 병변 모두 인디고카민과 에피네프린 혼합 용액을 점막하 주입 후 올가미 법으로 절제하였습니다. 시술 시간은 약 20분 이내로 시술 직후 특별한 합병증은 없었습니다 [그림1].
급성췌장염으로 소화기내과에 입원하여 수액용법과 예방적 항생제 등 대증치료를 받았고, 췌장염 원인 평가위한 MRCP에서는 담도, 담낭에 이상소견은 관찰되지 않았습니다.

시술 다음날 저녁 8시부터 시작된 복부 전반의 통증으로 응급실 내원하였습니다. 내원 당시 우하복부 및 배꼽주위로 반발압통이 있었으며, 혈압 130/70mmHg, 맥박수 90회/분, 체온 37.9도로 측정되었고, 혈액검사 결과 WBC 14,200/mm3, Hb 11.0 g/dL, CRP 4.5 mg/dL이였으며, 신기능 및 간기능 검사를 포함한 다른 혈액검사는 정상이었습니다. 감별을 위하여 응급실에서 복부 CT를 촬영하였습니다.

질문

진단명은 무엇인가요?

해설

폴립 절제술 후 뚜렷한 천공의 증거 없이 복통, 발열, 백혈구 증가, 복막 염증이 발생하는 폴립절제술 후 응고증후군(Post-polypectomy Coagulation Syndrome)으로 진단할 수 있습니다.

질문

발생하는 이유는 무엇인가요?

해설

폴립절제 시 통전 한 전류가 점막층 점막하층 뿐 아니라 근육층이나 장막층까지 흘러서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 천공은 발생하지 않았지만 장벽을 통과(transmural)하는 화상으로 인해 복막 염증(peritoneal inflammation)이 발생하여 반발 압통, 발열 등 천공시와 유사한 증상이 발생합니다.

질문

발생율은 얼마나 되고, 어떤 경우에 잘 발생하나요?

해설

대장 폴립 절제술을 받은 환자 중 0.07%에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 시술 후 대개 12시간에서 5일 사이에 발생합니다. 본 환자는 시술 후 33시간만에 발생하였습니다. 1cm 이상의 폴립, 무경성(nonpolypoid) 병변, 상행결장(ascending colon) 또는 맹장(cecum)에 위치한 경우, 동반질환으로 고혈압이 있는 환자인 경우에 발생율이 높아지는 것으로 보고되었습니다. 본 환자의 경우 위의 위험인자 4개를 모두 가지고 있었습니다.

질문

치료는 무엇이며, 임상 경과는 어떻게 되나요?

해설

복통이 경미한 경우에는 외래에서 추적관찰 가능합니다. Gram(-) 및 anaerobic 균에 대한 경구 항생제를 약 7일간 복용하고, 식사는 유동식(liquid-diet)을 2-3일간 한 후에 임상 경과가 호전되면 일반 식이로 변경합니다. 복통이 심하거나 발열이 지속되는 경우에는 입원하여 정맥으로 항생제 및 수액요법을 시행하고, 2-3일간의 금식 후에 증상이 호전되면 식사를 시작합니다. 복통이 지속되는 경우에는 지연 천공(delayed perforation) 가능성을 고려하여 복부 CT 등 영상학적 검사를 다시 한번 시행할 것으로 고려해야 합니다. 그러나 대부분의 환자들은 특별한 후유증 없이 완전히 회복하는 것으로 보고되었습니다. 본 환자의 경우는 외래에서 추적관찰하였고 , 3일간의 항생제 투여 후 증상은 완전히 호전되었습니다.

질문

예방할 수 있는 방법은 무엇인가요?

해설

점막하층에 fluid injection을 충분히 하고, 폴립 절제를 위하여 통전하기전 병변을 잡은 올가미를 대장 내강 쪽으로 잡아당겨서 근육층(muscularis propria)이나 장막층(serosa)으부터 점막하층(submucosa)이 분리되도록 하면 이론적으로 발생을 줄일 수 있습니다. 또한 전기를 사용하지 않는 cold snare polypectomy가 또 하나의 대안이 될 수 있겠습니다.

췌장암의 비침습적 조기 진단을 위한 순환 circRNA 바이오마커 패널

가톨릭의대 서울성모병원 소화기내과 최영훈

췌장암은 5년 생존율이 약 12%로, 이런 불량한 예후의 주된 이유 중 하나는 약 85%의 췌장암 환자들이 진단 시 절제가 불가능할 정도로 대부분 병이 진행된 상태에서 발견되기 때문입니다. 따라서 췌장암을 보다 조기에 발견할 수 있는 진단법에 대한 연구가 필요한 상황입니다. 췌장암의 종양표지자로 잘 알려진 CA 19-9 는 조기 췌장암을 발견하는데 민감도가 낮을 뿐 아니라 약 10% 췌장암 환자에서는 CA 19-9 을 합성할 수 없어 위음성을 나타낼 수 있으며, 췌장암 이외의 질환에서도 CA 19-9 값이 상승되는 경우가 자주 있어 췌장암 진단에 대한 특이도도 떨어집니다. Circular RNA (circRNA)는 전구 mRNA를 스플라이싱 하는 과정에서 생성된 3’ 및 5’ 끝 사이에 접합이 있는 closed-loop RNA의 한 유형으로 선형 RNA에 비해 안정적인 형태입니다. CircRNA 는 췌장암, 대장암을 포함한 여러 고형암의 병태생리에서 주요 역할을 하는 것으로 알려지고 있으며, 암의 진단과 예후와 관련된 바이오마커로도 점차 알려지고 있습니다. 현재까지 췌장암의 조기진단 바이오마커로 circRNA가 연구된 바는 없었고, 본 연구에서 이에 대한 연구를 진행하였습니다.

1. 본 연구는 다음과 같은 4단계로 구성되었습니다: (1) 포괄적인 circRNA 기반 바이오마커 발견 단계, (2) 조직 기반 검증 단계, (3) 혈장 기반 훈련 단계, (4) 독립된 환자 집단에서의 최종 성능 평가 단계. 2. 바이오마커 발견 단계에서는 독립적인 2개의 데이터셋을 이용해 circRNA 발현 프로파일을 분석하여 췌장암과 인근 정상조직을 구별해주는 10개의 circRNAs 패널을 확인하였고, 조직 기반 검증 단계에서는 10개의 circRNAs 의 발현 정도를 32쌍의 췌장암 및 인근 정상조직을 이용해 평가하여 7개 circRNAs 가 췌장암에서 유의하게 증가되어 있는 것을 확인하였습니다. 3. 혈장 기반 훈련 단계에서는 7개 circRNAs 가 액체 생검 기반 분석에 사용될 수 있을지 70명의 췌장암 환자와 35명의 대조군의 혈장 샘플에서 발현 정도를 확인하였습니다. 이 중 발현 정도가 아주 낮거나 측정되지 않았던 2개의 circRNAs 를 제외하고, 5개 circRNAs가 액체생검 패널 개발을 위해 선택되어 훈련 코호트에서 췌장암을 진단하는데 area under the curve (AUC) 0.83 의 성능을 보여주었습니다. 4. 독립된 환자 집단에서의 최종 성능 평가 단계에서 5-cricRNA-기반 액체생검 바이오마커 패널은 88명의 췌장암 환자와 46명의 대조군을 분석하여 대조군으로부터 췌장암 환자를 구분하는데 있어 AUC 0.82 의 성능을 보여주었습니다. 5. 5-circRNA-기반 액체생검 바이오마커 패널을 통한 risk score는 stage I, II 의 조기 췌장암이나 stage III, IV 의 진행된 췌장암에서 유의한 차이를 보이지 않아 조기 췌장암의 진단에도 유용하게 쓰일 수 있다는 것을 보여주었고, 조기 췌장암의 진단에 있어 5-circRNA 패널은 훈련 코호트와 검증 코호트에서 각각 AUC 0.83, 0.81 의 성능을 보여주었습니다. 6. 또한 5-circRNA 패널이 다른 소화기계암에 대한 진단과 비교하여 췌장암을 진단하는데 보다 특이적이고, CA 19-9 와 5-circRNA 패널을 함께 이용했을 때 조기 췌장암의 진단에 대한 성능이 상승 (AUC 0.94)되며, CA 19-9 정상 범위의 환자에서도 췌장암 진단에 AUC 0.85의 성능을 보여주었습니다. 7. 이와 같이 본 연구에서는 췌장암의 조기진단 바이오마커로 비침습적이고 강력한 진단 잠재력을 가진 circRNA 기반 바이오마커 패널을 개발하여 소개하였습니다.

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B형간염환자에서 발생한 췌장암

서울의대 서울특별시보라매병원 소화기내과 장동기

48세 남자가 2009년부터 B형간염으로 Entecavir를 복용중이며, 간세포암의 발생감시(surveillance)를 위해 6개월마다 알파태아단백검사와 더불어 복부초음파 또는 복부전산화단층촬영을 하면서 추적관찰 해왔습니다. 2023년 7월 11일 시행한 복부초음파에서 6개월전에 보이지 않았던 다양한 크기의 저에코성 간결절들이 다수 확인되었습니다 [그림 1].

이후 2023년 7월 31일 복부전산화단층촬영을 시행하였고 [그림 2]와 같이 췌장꼬리암 및 다수의 간전이로 확인되었습니다.

환자는 간조직검사를 통해 췌장에서 유래한 전이성 선암으로 확진되었습니다. 이후 환자는 고식적항암화학치료(FOLFIRINOX)를 시작하여 현재 11차까지 진행하였고, 8차까지 시행 후 전산화단층촬영에서 부분관해 소견을 보였습니다 [그림 3].

질문

만성 B형간염 환자에서 간세포암에 대한 발생감시검사로 어떤 검사가 추천되나요?

해설

2022년에 개정된 대한간암학회-국립암센터 가이드라인에 따르면, 만성 B형간염환자는 간세포암종의 고위험군에 해당하므로 간세포암종에 대한 감시검사가 필요하며, 6개월마다 간 초음파검사와 혈청 알파태아단백검사가 추천됩니다. 만약 간 초음파검사를 적절히 시행할 수 없는 경우 대체 검사로서 역동적 조영증강 CT 또는 역동적 조영증강 MRI 등을 시행할 수 있다고 되어 있습니다.

질문

만성 B형간염 환자도 췌장암 발생의 고위험군에 해당하나요?

해설

최근 발표된 메타분석에 따르면 만성 B형간염 환자는 일반인에 비해 췌장암의 발생위험도가 약 1.4배 높은 것으로 알려져 있습니다. 간과 췌장의 혈관들이 연결되어 있다는 점, 간염바이러스가 췌장에도 일부 만성 염증을 유발할 수 있다는 점, B형간염 바이러스가 숙주의 게놈에 병합되어 암성변화를 유발할 수 있는 점 등이 메커니즘으로 제시된 바 있습니다. 그러나 현재까지의 연구들은 대부분 후향적 관찰연구들인 경우가 많으므로, 정확한 위험도 및 메커니즘을 제시하기 위해서는 대규모의 전향적 연구가 필요합니다.

질문

만성 B형간염 환자에서 췌장암의 발생감시도 필요한가요?

해설

췌장암은 발생률이 낮고, 1.4배의 발생위험도 증가는 발생감시를 정당화할 정도는 아닙니다. 그러나, 만성 B형간염 환자에서 CT도 간세포암의 발생감시를 위해 시행할 수 있도록 권고되고 있으므로, 필요에 따라 간초음파 대신 CT를 시행하는 것은 간세포암 이외의 다른 암을 발견하는 데 도움이 될 수 있습니다. 특히 췌장머리암이 아닌 꼬리암의 경우에는 간초음파에서 발견하기 매우 어렵습니다.