간문맥 침범을 동반한 진행성 간암의 치료

이화의대 목동병원 소화기내과 이한아

만성 B형간염으로 Tenofovir disoproxil fumarate를 복용 중이던 45세 남자가 복부 초음파에서 간 종괴가 발견되어 왔습니다. 고혈압 외의 특이병력은 없었고 평소 술은 거의 마시지 않았습니다. 키는 169 cm, 체중은 60 kg (Body mass index 20.0 kg/m2) 였으며 어머니와 형이 간암 진단을 받았다고 합니다. 혈액검사와 복부 MRI를 시행하였습니다.

질문

상기 환자에게 어떤 조치를 시행하시겠습니까?

해설

간세포암종 고위험군에서 감시검사 중 새로 발견된 1 cm 이상의 결절로 역동적 조영증강 CT 또는 간세포특이조영제 MRI 검사에서 동맥기 조영증강과 문맥기 씻김현상을 보이는 간세포암종 소견이며 단일결절, 2 cm을 초과하는 크기 및 간문맥 침범 (VP1)으로 modified UICC stage III (T3N0M0)에 해당합니다. 이에 전신항암치료, 경동맥화학색전술, 경동맥화학 색전술과 체외 방사선병합 치료가 우선적으로 고려되며 간절제, 체외방사선 치료 및 경동맥방사선색전술 치료를 시행할 수 있습니다.

환자는 경동맥방사선색전술 치료를 시행 받았습니다.

[그림2] 경동맥방사선색전술 치료
 
Mean absorbed dose: 345Gy, Target volume 300ml에 3.05GBq Y-90주입

환자는 치료 3개월 후 복부 CT를 촬영하였으며 간세포암종 병변의 크기는 다소 증가되었지만 동맥기 조영증강을 보이지 않아modified RECIST로 평가시 완전 반응을 획득한 것으로 생각되었습니다.

[그림3] 경동맥방사선색전술 치료 3개월 이후 복부 CT
 

[그림4] 치료 후 종양표지자 검사 경과
 

환자는 치료 3년 후에도 새로운 병소가 발견되지 않고 완전 반응을 유지하며 생존하였고 종양 표지자 역시 정상 범위를 유지하고 있습니다.

1-3mm 크기의 대장용종 절제 시 절제 방법에 대한 비교 연구

Randomized Controlled Trial Investigating Cold Snare and Forceps Polypectomy Among Small POLYPs in Rates of Complete Resection: The TINYPOLYP Trial
Am J Gastroenterol 2022;117:1305–1310

대장내시경은 대장암을 포함한 여러 대장질환을 진단할 수 있는 검사 방법입니다. 대장내시경 도중 발견되는 용종을 적절히 제거하면 대장 용종이 대장암으로 발전하는 과정을 방지하여 대장암 발생 예방에 도움이 됩니다. 대장 용종 절제 방법은 용종의 크기 및 모양 등에 의해 결정됩니다. 이전에는 5mm 보다 작은 크기의 용종을 절제하는 경우에는 조직검사를 할 때 이용하는 겸자(forcep)를 이용해서 절제를 하고 5mm 이상의 용종을 절제할 때는 용종절제술(polypectomy)을 이용하여 제거하는 방법이 추천되었습니다. 최근에는 5mm 크기 이하의 용종을 절제할 때 용종절제술 방법이 겸자를 이용해서 제거하는 방법보다 우월하다는 연구결과들이 있습니다.
1-3mm 크기의 용종을 대상으로 한 연구는 많지 않았고, 주로 개별 연구들의 하위 분석(sub group analysis)으로 이루어진 경우가 많았습니다. 본 연구는 1-3mm 크기의 용종을 절제할 때 겸자(cold forceps polypectomy, CFP)를 이용해 제거하는 방법과 저온올가미 용종절제술(cold snare polypectomy, CSP)을 비교한 무작위 배정 연구입니다.

우연히 발견된 무증상 말단회장염의 추적 관리

순천향대학교 서울병원 소화기내과 전성란

33세 여자가 특별한 증상 없이 검진으로 시행한 대장내시경에서 말단회장에 다수의 궤양이 관찰되어 본원에 의뢰되었습니다[그림 1]. 검진 대장내시경 당시 시행한 말단회장의 궤양 조직검사에서는 비특이 급만성 염증 소견 외 특이 소견은 없었습니다.

질문

상기 환자처럼 무증상 수검자의 검진 대장내시경에서 말단회장염이 우연히 발견되었을 때 그 다음으로 무엇을 시행해야 하나요?

해설

무증상 수검자의 검진 대장내시경에서 우연히 발견되는 말단회장염의 유병률은 1.6%~2.7% 정도로 보고되고 있고, 이에 대한 추적 관리에 대해서는 정립된 가이드라인은 없습니다. 따라서, 제한적인 근거와 전문가 의견을 종합하여 임상의들은 1) 염증 바이오마커 검사 및 소장단면영상검사(cross-sectional imaging) 시행, 2) 1년 뒤 대장내시경의 추적 검사 시행, 3) 특별한 추적 없이 경과 관찰 중 한 가지를 선택하여 환자에게 권고하게 됩니다. 다만, 추가적인 검사에 앞서 말단회장염이 발생할 수 있는 가역적인 원인(예, 비스테로이드성 소염진통제 복용력, 급성 장염의 병력)에 대한 확인이 필요합니다. 최근 체계적문헌고찰 및 메타분석 연구에서는 이와 함께 대변 칼프로텍틴을 확인해 볼 것을 권유하고 있습니다. 만약, 우연히 발견된 말단회장염 환자에서 이를 유발할 가역적인 원인이 없고, 대변 칼프로텍틴이 상승 소견을 보일 경우 단면영상검사을 시행하고 대변 칼프로텍틴 검사를 반복할 것을 권유하고 있습니다[그림 2].

상기 환자의 경우 최근 비스테로이드성 소염진통제의 복용력이나 급성 장염의 병력은 없었고, 검진 당시 시행한 백혈구, 혈색소, C-반응단백, 알부민 등의 혈액검사는 정상 소견이었습니다. 이 당시 대변 칼프로텍틴의 검사가 불가능한 시기였기 때문에, 특별한 추가 검사 없이 1년 뒤 추적 대장내시경을 시행하였습니다[그림 3]. 말단회장에 다수의 궤양이 여전히 관찰되었으나, 특별한 증상 없어 추적 예정이었으나 추적 실패되었습니다. 8년 뒤 수개월간 지속된 간헐적인 우하복부 통증 및 묽은변으로 본원 재방문하였고, 최근 특이 약물력이나 질환력은 없었습니다. 이후 시행한 추적 대장내시경에서 말단회장에 다소 호전된 양상이었으나 융모 소실을 동반한 다수의 궤양이 관찰되었습니다[그림 3].

질문

상기 환자처럼 복부 증상을 동반한 말단회장염이 관찰되었을 때 그 다음으로 무엇을 시행해야 하나요?

해설

우연히 발견된 무증상 말단회장염 환자에서 고려해야할 점은 추후 증상을 동반한 크론병 등으로 발병할 위험이 있어 적절한 후속조치가 필요한지에 대한 것입니다. 무증상 말단회장염 환자 93명을 대상으로 한 국내 후향연구에서 평균 약 30개월 간 추적하였을 때, 추적 대장내시경에서 31명의 환자가 지속적인 말단회장염을 보였고 1명의 환자에서만 크론병으로 확진되었습니다. 여러 연구 결과들에 따르면 무증상 말단회장염 환자에서 크론병으로 진단되는 경우는 ~1% 정도로, 최근 체계적문헌고찰 및 메타분석 연구에서도 우연히 발견된 말단회장염 환자를 추적하였을 때(13-84개월) 크론병으로 진단되는 경우는 흔하지 않은 것으로 보고하였습니다. 다만, 복부 증상이 발생하거나 혈액 검사에서 이상 소견 시 염증 바이오마커와 소장단면영상검사를 함께 시행할 것을 권유하고 있습니다.

상기 환자의 경우 수개월간 지속된 새롭게 발생한 복부 증상이 있으면서, 추적 대장내시경에서 다수의 말단회장 궤양이 지속적으로 관찰되어 이에 대한 조직검사 및 결핵검사 시행하였습니다. 최종병리결과 비특이 급만성 염증소견 외 특이 소견 없었고, 조직 AFB 염색 및 결핵 PCR 검사도 음성이었으며 CT 소장조영술도 특이 소견 없었습니다. 백혈구, 혈색소, C-반응단백, 알부민 등은 정상으로 확인되었으나, 대변 칼프로텍틴이 160 mg/kg 으로 상승되어있고 ASCA IgG 양성 소견 보였습니다. 이에, 크론병 의심 하 소장 전체 점막의 평가 위해 캡슐내시경을 시행해 볼 수 있겠습니다.