2022 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) strategy 개정판
BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update (J Hepatol. 2021 Nov 18;S0168-8278(21)02223-6. doi: 10.1016/j.jhep.2021.11.018.)
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) 병기 체계는 전세계적으로 가장 널리 사용되는 간세포암종의 병기 체계 중 하나입니다. 1999년 Llovet 등 바르셀로나 그룹은 유럽의 간세포암종 환자를 대상으로 한 연구를 토대로 BCLC 병기 체계를 소개한 이후로 2018년도에 개정판을 선보였습니다. 이 병기 체계는 종양 자체의 병기뿐 아니라 간기능 상태 및 전신수행능의 세가지 요소를 포함하고 있습니다. 또한, 이 병기 체계는 간세포암종 환자들을 예후에 따라 단순히 계층화시키는데 그치지 않고, 임상에서 이용가능한 의사 결정 과정 (clinical decision making algorithm)과 연계된 점이 특징입니다.
하지만, 간세포암종의 다양한 종양 이질성과 실제 임상 치료와 의사 결정 과정과의 간극이 존재하여, BCLC-B (intermediate stage) 병기의 세부 분류가 필요하다는 의견이 있어 왔습니다. 아울러, 최근 다양한 면역치료제의 등장으로 간세포암종의 치료 패러다임의 변화가 시작되고 있으며, 이를 반영하는 2022년 BCLC 병기 체계 개정판 내용을 간략히 정리하였습니다.
- 주요 내용 요약 -
- 이질적 특성을 지닌 BCLC-B (intermediate stage) 병기의 세분화 종양덩어리 (tumor burden)와 간기능에 따라 3 그룹으로 분류하였습니다. 첫번째 그룹은 “확대 간이식 기준 (Extended Liver Transplant criteria)”에 속하는 그룹으로 간이식의 대상이 될 수 있습니다. 두번째 그룹은 확대 간이식 기준에는 속하지 않으나, 간문맥 흐름이 보존되어 있는 관찰 가능한 결절이 있어 선택 혈관 시술이 가능한 경우로, 경동맥화학색전술 (TACE)을 시행할 수 있습니다. 세번째 그룹은 침윤형 종양으로 간 양엽을 넓게 침범하는 형태이며 기존 1차 치료로 경동맥화학색전술을 권고했던 것에서 변경되어 1차 치료로 전신치료를 시행할 것을 권고하였습니다. 이는 이질적인 간세포암종 환자의 특성을 세분화하여 개개인의 치료 전략을 수립하는데 도움이 될 것으로 사료됩니다.
- 새로운 면역억제제의 등장 BCLC 2022 개정판에서는 BCLC-B stage 일부와 C stage 간세포암종에 대한 치료제로 다양한 면역억제제를 소개하고 있습니다. Atezolizumab과 bevacizumab 병합치료와 tremelimumab-durvalumab 병합치료를 1차 항암요법으로 고려할 수 있으며, 적합하지 않을 시 sorafenib 또는 lenvatinib을 투약할 것을 권고하였습니다. 1차 항암요법으로 면역항암제 및 lenvatinib의 사용이후 2차 항암요법은 추후 clinical trials을 통한 정립이 요구됩니다.
- 치료 단계 이동 (Treatment Stage Migration) 및 병기감소 (downstaging) 치료 BCLC 2022 개정판에서는 치료 단계 이동 및 병기 감소를 강조하였습니다. 간세포암과 연관된 여러 인자를 고려하여 개개인의 치료 전략을 수립하되, 실패 또는 적합하지 않을 경우에는 다음 병기의 치료를 적극적으로 적용하는 치료 단계 이동을 권고하였습니다. 또한, 경동맥화학색전술 또는 경동맥방사선색전술로 성공적인 병기감소를 이끌어내어 간이식의 가능성을 높일 것을 권고하였습니다.
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비알코올 지방간질환 환자의 간세포암종 감시검사
인제의대 상계백병원 소화기내과 이한아
35세 남자 환자가 건강검진에서 발견된 간기능 이상을 주소로 내원하였습니다. 환자는 당뇨 외에 특이병력은 없었고 평소 술은 거의 마시지 않았으며 한약 또는 건강식품 복용력도 없었습니다. 키는 175cm, 체중은 90kg (Body mass index 29.4 kg/m2) 였으며 감별진단을 위해 혈액 검사 및 복부 초음파를 시행하였습니다.
HBsAg/Ab (-/+), HCV Ab (-), AST 65 IU/mL, ALT 46 IU/mL, Platelet 310 × 103/mm3, Total bilirubin 0.7 mg/dL, Albumin 4.9 g/dL, PT INR 0.99, AFP 1.31 ng/mL
[그림1] 첫 내원시 복부 초음파 소견
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- 질문
- 상기 환자에게 어떤 조치를 시행하시겠습니까?
- 해설
- 비알코올 지방간질환 환자의 초음파에서 저에코성 병변이 관찰되는 경우 간의 국소성 지방결여 (Focal fat sparing lesion), 간혈관종, 국소 결절성 과증식, 간세포암종을 감별해야 하며 초음파만으로는 정확한 감별진단이 어려우므로 CT나 MRI 검사가 필요합니다. 이후 시행한 CT 에서 문맥기에 약간의 조영 증강을 보이는 1.8 cm 크기의 결절이 관찰되어 간혈관종 가능성이 가장 높을 것으로 생각되었습니다.
[그림2] 첫 내원시 CT 소견
- 질문
- 상기 환자에게 어떤 조치를 시행하시겠습니까?
- 해설
- 최근 비알코올 지방간질환 연관 간세포암종의 빈도가 빠르게 증가하고 있어 간세포암종 발생 위험도 평가와 감시검사에 대한 계획이 필요합니다. 초기 간섬유화를 보이는 경우 (F0-2) 간세포암종 발생률이 매우 낮은 것으로 알려져 있으나 상기 환자와 같이 비만, 대사증후군, 당뇨병 등 간세포암종의 위험인자가 있는 경우 지속적인 감시검사가 필요합니다.
그러나 환자는 이후 4년간 병원에 내원하지 않았으며 건강검진에서 시행한 CT 결과 Segment 5 에 있던 1.8 cm 크기의 병변에서 동맥기 조영증강과 문맥기 및 지연기 씻김 현상 소견이 보여 다시 병원에 내원하였습니다. 시행한 MRI 에서도 동일한 소견을 보였으며 수술적 치료는 거부하였고 이에 고주파 열치료술을 시행하였습니다 (AFP 1.32 ng/mL).
[그림3] 간세포암종 진단시 CT 소견
- 질문
- 이 환자에게 추가로 시행해야 하는 검사는 무엇입니까?
- 해설
- 비알코올 지방간질환에서 환자의 예후를 결정짓는 가장 주요한 요소는 간섬유화 이므로 간섬유화 스캔, Shear wave elastography, MR elastography 등의 영상학적 검사 또는 용이하지 않을 경우 NFS, FIB-4 등의 혈청학적 패널을 이용해 간섬유화 정도를 평가해야 합니다. 또한 비알코올 지방간질환은 심혈관질환, 당뇨병, 대사증후군, 만성콩팥병, 악성종양을 포함한 다양한 간 외 질환의 발생에 대한 독립적인 위험인자 이므로 동반 질환 유무를 평가해야 합니다.
[그림4] 진행된 간섬유화 고위험군 감별을 위한 알고리즘 (대한간학회 비알코올 지방간질환 진료 가이드라인, 2021)
- 질문
- 이 환자에게 간세포암종 발생 예방을 위해 권고할 수 있었던 적절한 조치는 무엇입니까?
- 해설
- 비알코올 지방간질환 환자에서 간세포암종 발생과 연관이 있는 것으로 알려진 인자는 흡연, 알코올, 당뇨병, 비만입니다. 따라서 간세포암종 발생을 낮추기 위해 금연, 금주, 당뇨병 약제 투약, 체중감량에 대한 권고가 필요하였던 환자입니다.
결론
1. 비알코올 지방간질환 환자의 초음파에서 저에코성 병변이 관찰되며 정확한 감별진단이 어려운 경우 CT나 MRI 검사를 시행해야 한다.
2. 간세포암종 위험인자가 있는 비알코올 지방간질환 환자의 경우 간세포암종 발생에 대한 지속적인 감시검사가 필요하다.
3. 비알코올 지방간질환 환자에게 간섬유화 정도 및 동반질환 유무에 대한 평가를 시행해야 한다.
4. 비알코올 지방간질환 환자에서 간세포암종 발생을 낮추기 위해 금연, 금주, 체중감량이 권장된다.
References
2021 대한간학회 비알코올 지방간질환 진료 가이드라인
Younossi ZM, Otgonsuren M, Henry L, Venkatesan C, Mishra A, Erario M, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) with hepatocellular carcinoma (HCC) in the United States from 2004 to 2009. Hepatology 2015;62:1723-1730
Mittal S, El-Serag HB, Sada YH, Kanwal F, Duan Z, Temple S, et al. Hepatocellular carcinoma in the absence of cirrhosis in United States veterans is associated with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:124-131.e1
서행성 변비의 장기간 추적 관찰 연구
Long-Term Risks of Parkinson’s Disease, Surgery, and Colorectal Cancer in Patients With Slow-Transit Constipation
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2021;19:2577–2586
현대인에서 변비의 유병율은 12-30% 정도로 보고되고 있습니다. 변비는 삶의 질에 영향을 주는 있는 주요 위장관 질환이며, 약물치료에 반응을 하지 않는 경우에는 수술이 필요한 경우도 있습니다. 기존의 관찰연구에서는 변비환자에서 파킨슨 병 (Parkinson’s disease)이 발생할 수도 있다고 하였습니다. 변비가 발생하는 기전은 대장통과시간 (colon transit time) 및 직장항문기능 (anorectal function)에 따라 세분화될 수 있습니다. 서행성 변비 (slow transit constipation)는 대장통과시간이 증가함으로써 발생하며 가장 흔히 발생하는 변비의 형태입니다. 서행성 변비는 갑상선기능저하증, 당뇨 등의 대사질환, 신경병증 및 근육병으로 인하여 발생할 수 있습니다.
변비환자에서 장기간 추적 관찰을 했던 연구는 많지 않았습니다. 본 연구는 국내에서 보고된 연구로 2165명의 변비환자를 장기간 추적한 관찰연구입니다.
- 주요 내용 요약 -
- 국내의 한 대학병원에서 Rome II 로 변비를 진단받은 환자 2165명의 환자를 중앙값 4.7년 (median, interquartile range 0.7-8.3년) 동안 추적 관찰하였습니다. 추적 관찰 시작 시점에서 변비 유병 기간의 중앙값은 5년이었습니다.
- 2165명의 환자 중 서행성 변비는 1254명 (57.9%) 이었습니다.
- 10명의 환자가 추적 관찰 기간 동안 대장절제술을 받았습니다 (0.46%). 변비 진단 후 5년 째에 0.7%, 10년 째에 0.8%의 환자가 대장절제술을 받았습니다. 수술받은 환자들은 모두 서행성 변비 환자들이었습니다.
- 29명의 환자가 추적 관찰 기간 동안 파킨슨 병이 발생하였습니다 (1.3%). 다변량 분석을 통해 변비 진단 당시 나이가 65세 이상, 서행성 변비가 파킨슨병 발병의 유의한 인자임을 보고하였습니다.
- 대부분의 환자들은 추적 관찰기간 동안 심각한 합병증이 발생한 경우는 많지 않았습니다. 본 연구는 변비환자의 예후를 보고한 장기간 관찰연구로 변비 환자 진료 시 환자 예후 예측 및 상담에 도움이 되는 연구가 되겠습니다.
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