급성췌장염 환자에서 혈중 중성지방 측정의 필요성
Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis:
A prospective, multicenter, international cohort analysis of 716 acute pancreatitis cases
(Pancreatology 2020;20:608-616)
급성췌장염의 가장 흔한 원인은 담석과 알코올입니다. 급성췌장염의 3번째 흔한 원인은 대사증후군의 일환인 고중성지방혈증(hypertriglyceridemia)으로 급성췌장염 원인의 10% 정도를 차지합니다. 이번에 소개하는 연구는 혈중 중성지방의 농도가 급성췌장염의 중증도 및 합병증과 연관이 될 수 있으며, 이러한 연관은 급성췌장염이 다른 원인에 의해 발생한 경우에도 해당될 수 있다는 것입니다.
- 주요 내용 요약 -
- 본 연구는 혈중 중성지방의 농도가 측정된 716명의 급성췌장염 환자를 중성지방의 농도에 따라 6개의 그룹으로 나누어 중증도와 합병증을 분석하였습니다. 본 논문에서 사용하는 단위를 국내의 많은 기관에서 사용하는 단위로 변환하면 대략 다음과 같습니다. (Triglyceride 1.7 mmol/L = 150 mg/dL, 2.2 mmol/L = 200 mg/dL, 5.6 mmol/L = 500 mg/dL, 11.3 = 1000 mg/dL, 22.6 mmol/L = 2000 mg/dL)
- 본 연구에 포함된 환자의 7.7%에서 중성지방의 농도가 11.3 mmol/L 이상으로 고중성지방혈증이 급성 췌장염의 원인으로 간주되었지만, 이 환자들의 43.6%는 알코올 또는 담석과의 연관도 있었습니다.
- 고중성지방혈증은 급성췌장염의 국소합병증 및 장기부전과 dose dependent 방식으로 관련되어 있었습니다. 중성지방이 11.3 mmol/L 이상인 경우는 중등증-중증(moderately severe) 급성췌장염과 연관이 있었으며, 입원기간이 길었습니다. 중성지방이 22.6 mmol/L 이상인 경우는 중증(severe) 급성췌장염과 유의하게 연관되었습니다.
- 따라서 급성췌장염 환자에서 다른 원인이 명확하다고 하더라도 혈중 중성지방을 측정하는 것이 췌장염 예후를 예측하는데 도움이 되겠습니다.
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자가면역췌장염의 치료
한림대학교성심병원 소화기내과 문성훈
55세 남자가 급성충수염 검사 중 발견된 췌장종대로 의뢰되었습니다. 환자는 술은 거의 마시지 않았으며 급성충수염 수술 후 특별한 증상은 없었습니다. 환자의 혈액검사 소견과 CT 소견은 다음과 같습니다.
혈액검사
AST 26 IU/L, ALT 52 IU/L, ALP 100 U/L, rGTP 35 IU/L
Bilirubin (total) 0.88 mg/dL, lipase 10 U/L, IgG4 612 mg/dL
CA 19-9: 35.18 U/mL
[그림1] CT
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- 질문
- 이 환자는 췌장의 미만성 종대와 2배 이상의 혈청 IgG4 증가가 확인되어서 자가면역췌장염으로 진단할 수 있었습니다. 현재 본 환자에서 치료가 필요한가요?
- 해설
- 2017년의 자가면역췌장염의 치료에 대한 국제합의(International consensus for the treatment of autoimmune pancreatitis)에 따르면 무증상 환자의 경우 췌장종괴가 지속되거나 간수치이상이 지속될 때 치료하는 것으로 되어 있습니다. 따라서 본 환자에서는 스테로이드 치료를 시작하지 않았습니다. 국제치료합의 전문은 Pancreatology 2017;17(1):1-6 에 있습니다.
Indications for treatment of autoimmune pancreatitis
1. Symptomatic patients such as obstructive jaundice
2. Some asymptomatic patients as follow:
Persistent pancreatic mass on imaging, persistent liver test abnormalities in patients with associated IgG4-related sclerosing cholangitis
- 질문
- 이 환자를 3개월 동안 추적하였을 때 췌장종대가 지속되고, capsule-like rim 이 발생하였고(그림 2), 간수치 이상이 약간 심해졌으며, 혈청 IgG4도 736 mg/dL로 증가하여 치료를 하기로 결정하였습니다. 어떤 치료를 시작하는 것이 좋을까요?
[그림2] 추적 CT 검사
- 해설
- 자가면역췌장염의 초치료는 경구스테로이드제제를 사용합니다. 치료 시작 용량은 프레드니솔론 0.6-1.0 mg/kg/day 또는 40 mg 을 이용합니다. 본 환자의 몸무게는 70 kg 이었고 40 mg의 프레드니솔론을 시작하여 4주 사용하였습니다.
Two steroid regimens for induction of remission
1. 0.6-1.0 mg/kg/day of prednisolone for 2-4 weeks and then gradually tapered by 5-10 mg/day every 1-2 weeks until a daily dosage of 20 mg, followed by tapering with 5 mg every 2 weeks
2. 40 mg/day of prednisolone for 4 weeks followed by taper by 5 mg/week until off
- 질문
- 이 환자는 프레드니솔론 사용 4주 후 추적 CT검사에서 췌장의 미만성종대가 호전되고 혈청 IgG4가 감소(736 mg/dL => 338 mg/dL)하는 것을 확인하였습 니다(그림 3). 스테로이드 감량 후 유지요법을 시행하시겠습니까?
[그림3] 스테로이드 사용 전후 CT영상 비교
- 해설
- 자가면역췌장염 환자에서 초치료 후 관해를 달성한 다음 유지요법의 사용은 약간의 논란이 있지만 재발의 위험인자가 있는 경우 저용량(2.5-7.5 mg)의 프레드니솔론 또는 아자티오프린 같은 면역억제제를 사용을 추천합니다. 유지요법의 기간 역시 아직 정립되지 않았으며 1-3년을 사용하게 됩니다.
Risk of relapse in type 1 autoimmune pancreatitis
1. diffuse enlarged pancreas
2. delayed radiological remission
3. persistent high serum IgG4 >2xUNL after treatment
4. extensive multi-organ involvement
5. proximal IgG4-related sclerosing cholangitis
보노프라잔과 저용량 아목시실린 이제 요법에 의한 일차 헬리코박터 파일로리 제균치료
Seven-day vonoprazan and low-dose amoxicillin dual therapy as first-line Helicobacter pylori treatment:
a multicentre randomised trial in Japan
(Gut 2020;69:1019–1026)
헬리코박터 파일로리의 일차제균 요법은 많은 국가에서 만족스럽지 못한 제균율을 보이고 있습니다. 이에 대해 클라리스로마이신 (CLA) 내성으로 대표되는 항생제 내성균을 파악하여 맞춤치료를 하는 전략이 있습니다. 이와는 다른 관점에서 강력한 위산 분비 억제를 통해 항생제 효과를 올림으로써, 제균율 향상을 꾀하는 전략도 있습니다. 최근 새롭게 등장한 Potassium competitive-acid blocker (PCAB)는 그간 사용되어온 Proton pump inhibitor (PPI) 보다 강하고 지속성 있는 산분비 억제를 보여줍니다. 따라서 PCAB을 이용한 헬리코박터 제균치료율 향상을 기대할 수 있습니다. 본 연구는 일본에서 개발된 PCAB인 보노프라잔과 저용량 아목시실린 (AMO)으로 구성된 이제요법 (VA군)과 전통적인 CLA 삼제요법 (VAC군)을 비교한 비열등성 연구입니다.
- 주요 내용 요약 -
- 결과는 다음표와 같았습니다.
| 제균율 |
VA군 |
VAC군 |
Difference
(adjusted 95% CI) |
P value for
difference |
P value for
non-inferiority |
| ITT 분석 |
84.5% |
89.2% |
4.7% (-11.8% to 2.4%) |
0.203 |
0.073 |
| PP 분석 |
87.1% |
90.2% |
3.1% (-9.9% to 3.7%) |
0.372 |
0.024 |
PP 분석에서 비열등성 검정 마진 -10%에 들어왔으나, ITT 분석에서는 비열등성을 입증하지 못하였습니다.
- CLA 내성율은 24.5% 였으며, CLA 내성균에서 VA군이 VAC군보다 제균율이 높았습니다 (92.3% vs 76.2%, p=0.048).
- 부작용은 양군간 차이가 없었습니다.
- 본 연구에서 AMO의 최소억제농도(MIC)는 일반적 기준보다 낮게 설정하였음에도 AMO 내성균주는 없었습니다. 그러나 MIC 이하 농도에서도 MIC 값이 증가함에 따라 제균율이 감소하는 경향을 보여, 적절한 MIC 설정에 대한 논란의 여지가 있어 보입니다.
- 우리나라에서 출시된 PCAB과 보노프라잔의 약동학/약력학 특성이 다를 수 있고, 일본과 내성균 프로파일이 달라 본 연구 결과를 우리나라에 그대로 적용하기는 어려워 보입니다. 그러나 항생제 종류와 용량을 줄이고, 복용 기간을 단축하는 제균치료의 방향성은 헬리코박터 파일로리라는 감염병적 측면에서 바람직한 것으로 생각됩니다.
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