대한소화기학회 DDW 2015 참가경비지원 신청서

성 명		영 문 성 명
소 속		전공 및 직위
면 허 번 호		졸 업 년 도
주소 및 연락처	근무처 주소 ：
	E-mail :
	연락처 :

1. 신청자 인적 사항

2. 참가학회

학회명	DDW 2015
개최장소	Washington DC, USA	개최기간	2015-5-16~2015-5-19
지원자격	연자( ), 좌장( ), 발표자-제1저자 ( ), 공저자 ( )
신청 순위	1순위 ( ) 2순위 ( ) 1개 초록에 2명 지원 시 표시
발표형식	구연 ( ), 포스터( )
발표제목

3. 대한소화기학회 해외학회 참가지원 수혜 내역(2014.01~현재)

연도	학회명

4. 대한소화기학회 및 소화기연관학회 임원 및 위원 활동 경력(2012.01~현재)

기간	학회명	활동 내용

5. 대한소화기학회 주최 춘계연수강좌 및 추계학술대회 참석 현황(2012.01~현재)

연도	학회명

*연관학회 주관의 개별학회는 제외

6. 소화기연관학회 추계 학술대회 발표 현황(2012.01~현재)

연도	발표제목	구연/포스터	발표자/공동연구자

7. 대한소화기학회지 게재 논문(2012.01~현재)

논문제목	원저/종설/증례	연도	권	호	시작 페이지	주저자 /공저자

8. 의편협 인정 소화기연관학회지 게재 논문(2012.01~현재)

학회지명	논문제목	원저/종설/증례	연도	권	호	시작 페이지	주저자 /공저자

*Clinical Endoscopy, CMH, JNM, Intest Res, Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research,    The journal of the Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract, Gut and Liver

9. 타 기관 지원여부

지원기관	지원범위

위와 같이 해외학회 참가 경비 지원을 신청합니다.

2015 년    월     일

신청인

대한소화기학회 귀하