2014년도 대한소화기학회 신임 평의원 신청서

성 명	(한글)					사 진
	(영문)
주민등록 번호
의사면허번호		전문의 번호				전문의 취득년도	년
근 무 처 및 주 소	근무처 (한글) (영문)					직 위
	주 소 (한글) (영문)
연 락 처	(전화) (팩스) E-mail :
전 공 과 목				세부전공분야
학 력
경 력
대한소화기학회 및 소화기연관학회 임원활동 경력
추천평의원	평의원 : 성명 (날인이나 서명) 성명 (날인이나 서명) 성명 (날인이나 서명)

◈ 신청인   성 명                                  (날인이나 서명)

년          월         일

대한소화기학회장 귀하

최근 3년간 논문, 저서 및 학회 발표 실적

(별첨)