대한소화기학회 DDW 2013 참가경비지원 신청서

성 명
소 속		전공 및 직위
면 허 번 호
주민등록번호
주소 및 연락처	근무처 주소: E-mail: 휴대폰:

1. 신청자 인적 사항

2. 참가학회

학회명
개최장소
개최기간
지원자격	연자( ), 좌장( ), 토론자, 발표자-제1저자 ( ), 공저자 ( )
발표형식	구연 ( ), 포스터( )
발표제목

3. 대한소화기학회 및 연관학회 활동경력

기간	활동경력

4. 대한소화기학회지 발표논문(최근 2년간)

논문제목	연도	권/페이지	주저자/공저자

5. 대한소화기학회 주최 학술대회 참석현황(최근 2년간)

연도	학회명

6. 대한소화기학회 해외학회 참가지원 받은 현황(최근 2년간)

연도	학회명

7. 타 기관 지원여부

지원기관	지원범위

위와 같이 해외학회 참가 경비 지원을 신청합니다.

2013년    월     일

신청인

대한소화기학회 귀하