보건복지부 고시 제2025 - 000호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2025-000호, 2025.00.00)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2025년 7월 00일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누155 교차시험(단위당)[일반면역검사]의 수혈시 실시한 누155 교차시험(단위당)[일반면역검사]의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누155 교차시험 (단위당) [일반면역검사]	수혈시 실시한 누155 교차시험 (단위당) [일반면역검사]의 급여기준	수혈시 교차시험은 매 Unit당 실시하게 되므로 수혈을 한 경우는 매 Unit당 누155 교차시험(단위당)[일반면역검사]의 소정점수를 산정할 수 있음. 다만, 수혈하기 위하여 준비하는 과정에서 실시한 교차시험의 경우에는 실제 수혈하지 않으면 산정할 수 없음.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누519 선천성 대사이상 검사(선별)의 선천성 대사이상 검사(선별)의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누519 선천성 대사이상 검사(선별)	선천성 대사이상 검사(선별)의 급여기준	1. 선천성 대사이상 질환의 조기 진단을 위하여 시행하는 선별검사로 다음의 경우 요양급여를 인정하며 누519주1의 소정점수를 산정함. - 다 음 - 신생아의 경우 1회 인정. 단, 조산아 또는 저체중 출생아에 대하여 의사의 판단에 따라 실시한 경우 1회 추가 인정. 2. 의사의 판단 하에 다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 실시한 경우에도 요양급여를 인정하며 누519주2 또는 누519주3의 소정점수를 산정함. - 다 음 - 가. 위 1.의 검사 결과 이상 소견이 있어 추가 검사가 필요한 경우 나. 대사이상 질환자(의심자 포함)의 응급상황 등 환자 상태를 고려하여 필요한 경우 3. 단, 누519주1은 누519주2 또는 누519주3과 동시에 실시하지 않음.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나799 진정내시경 환자관리료의 나799 진정내시경 환자관리료 급여기준란 중 “자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)”을 “자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789), 자780(Q7801, Q7802), 자781(Q7810)”로 한다.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술의 자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술시 실패한 경우의 수가 산정방법란 다음에 자781 내시경적 췌장괴사 제거술의 자781 내시경 췌장괴사 제거술 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자781 내시경적 췌장괴사 제거술	자781 내시경적 췌장괴사 제거술 급여기준	자781 내시경적 췌장괴사 제거술은 자780가 경벽 배액술 [유도료 별도 산정]-췌장가성낭종을 시행 후 경벽 배액관을 삽입 중인 환자 중 췌장괴사로 인해 호전이 없을 때 실시하는 경우에 인정하며, 재시술부터는 소정점수의 50%를 산정함.

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 사용한 cutting balloon catheter의 인정기준란을 다음과 같이 한다.

제목	세부인정사항
경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 사용한 cutting balloon catheter의 인정기준	경피적 관상동맥확장술시 사용한 Cutting Balloon Catheter는 다음의 요건을 충족하는 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 스텐트내의 재협착(In-Stent restenosis)이 있는 경우 2) 충분한 압력으로 풍선확장을 하였음에도 calcification 등으로 인한 잔여협착이 30% 이상인 경우 3) 혈류의 흐름을 방해하는 내막하혈종(subintimal hematoma) 등의 치료 목적으로 사용하는 경우 나. 인정개수 병변 당 1개 인정함을 원칙으로 하며, 혈관 굵기가 0.5mm 이상 차이 나는 경우 1개 추가 인정함.

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다-267 관상동맥조영의 압력철선을 이용한 관상동맥내 혈류측정술란 다음에 관상동맥내 압력 측정을 위한 정량적 혈류분석란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다267 관상동맥조영	관상동맥내 압력 측정을 위한 정량적 혈류분석	다267 관상동맥조영 소정점수에 포함됨.

부      칙

이 고시는 2025년 8월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행				개 정			비고
항목	제목	세부인정사항		항목	제목	세부인정사항
I. 행위 제2장 검사료				I. 행위 제2장 검사료
누155 교차시험 (단위당) [일반면역검사]	수혈시 실시한 누155 교차시험 (단위당) [일반면역검사]의 급여기준	수혈시 교차시험은 매 pint당 실시하게 되므로 수혈을 한 경우는 매 pint당 누155 교차시험(단위당)[일반면역검사]의 소정점수를 산정할 수 있으나, 수혈하기 위하여 준비하는 과정에서 실시한 교차시험은 실제 수혈하지 않은 경우에는 산정할 수 없음.		누155 교차시험 (단위당) [일반면역검사]	수혈시 실시한 누155 교차시험 (단위당) [일반면역검사]의 급여기준	수혈시 교차시험은 매 Unit당 실시하게 되므로 수혈을 한 경우는 매 Unit당 누155 교차시험(단위당)[일반면역검사]의 소정점수를 산정할 수 있음. 다만, 수혈하기 위하여 준비하는 과정에서 실시한 교차시험의 경우에는 실제 수혈하지 않으면 산정할 수 없음.	(제□개정 사유) 적절한 용어 사용 개정
누519 선천성 대사이상 검사(선별)	선천성 대사이상 검사(선별)의 급여기준	1. 신생아를 대상으로 선천성 대사이상 질환의 조기 진단을 위하여 실시하는 경우 다음과 같이 요양급여를 인정함. 가. 급여대상 및 급여횟수 1) 질병이 없는 신생아의 경우 1회만 인정함. 2) 상기 1)에 따른 검사 결과를 고려하여 의사의 판단에 따라 추가검사가 필요한 경우 1회에 한하여 인정함. 나. 수가산정방법 1) 가.1)의 경우 누519 주항의 소정점수를 산정함. 단, 누519주1은 ‘누519주2 또는 누519주3’과 중복 산정하지 아니함. 2) 가.2)의 경우 누519주2 또는 누519주3의 소정점수를 산정함. 2. 다만, 신생아중환자실 입원 중이거나, 채혈이 곤란한 경우, 대사이상 질환자(의심자 포함)의 응급상황 등 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 실시한 경우 급여를 인정하며, 누519주2 또는 누519주3의 소정점수를 산정함.		누519 선천성 대사이상 검사(선별)	선천성 대사이상 검사(선별)의 급여기준	1. 선천성 대사이상 질환의 조기 진단을 위하여 시행하는 선별검사로 다음의 경우 요양급여를 인정하며 누519주1의 소정점수를 산정함. - 다 음 - 신생아의 경우 1회 인정. 단, 조산아 또는 저체중 출생아에 대하여 의사의 판단에 따라 실시한 경우 1회 추가 인정. 2. 의사의 판단 하에 다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 실시한 경우에도 요양급여를 인정하며 누519주2 또는 누519주3의 소정점수를 산정함. - 다 음 - 가. 위 1.의 검사 결과 이상 소견이 있어 추가 검사가 필요한 경우 나. 대사이상 질환자(의심자 포함)의 응급상황 등 환자 상태를 고려하여 필요한 경우 3. 단, 누519주1은 누519주2 또는 누519주3과 동시에 실시하지 않음.	(제□개정 사유) 실시 대상에 따른 산정 기준 명확화
나799 진정내시경환자관리료	나799 진정내시경 환자관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ ~ Ⅲ: <생략> Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622, E7623), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760(Q7600), 자763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789), <신설> 나. ~ 다. <생략>		나799 진정내시경환자관리료	나799 진정내시경 환자관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ ~ Ⅲ: <현행과 같음> Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622, E7623), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760(Q7600), 자763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789), 자780(Q7801, Q7802), 자781(Q7810) 나. ~ 다. <현행과 같음>	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 개정
I. 행위 제9장 처치 및 수술료 등			I. 행위 제9장 처치 및 수술료 등
<신설>	<신설>	<신설>		자781 내시경적 췌장괴사 제거술	자781 내시경적 췌장괴사 제거술 급여기준	자781 내시경적 췌장괴사 제거술은 자780가 경벽 배액술 [유도료 별도 산정]-췌장가성낭종을 시행 후 경벽 배액관을 삽입 중인 환자 중 췌장괴사로 인해 호전이 없을 때 실시하는 경우에 인정하며, 재시술부터는 소정점수의 50%를 산정함.	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설
Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료			Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료
경피적 관상동맥 확장술 (PTCA)시 사용한 cutting balloon catheter의 인정기준	Cutting Balloon Catheter는 스텐트내의 재협착(instent restenosis)에 경피적 관상동맥확장술시 사용한 경우에 인정함. <신설>			경피적 관상동맥 확장술 (PTCA)시 사용한 cutting balloon catheter의 인정기준	경피적 관상동맥확장술시 사용한 Cutting Balloon Catheter는 다음의 요건을 충족하는 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 스텐트내의 재협착(In-Stent restenosis)이 있는 경우 2) 충분한 압력으로 풍선확장을 하였음에도 calcification 등으로 인한 잔여협착이 30% 이상인 경우 3) 혈류의 흐름을 방해하는 내막하혈종(subintimal hematoma) 등의 치료 목적으로 사용하는 경우 나. 인정개수 병변 당 1개 인정함을 원칙으로 하며, 혈관 굵기가 0.5mm 이상 차이 나는 경우 1개 추가 인정함.		(제·개정 사유) 적응증 확대 및 개수 명확화, 영문 변경
Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제3장 영상진단 및 방사선 치료료			Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제3장 영상진단 및 방사선 치료료
다267 관상동맥조영	<신설>	<신설>		다267 관상동맥조영	관상동맥내 압력 측정을 위한 정량적 혈류분석	다267 관상동맥조영 소정점수에 포함됨.	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설