56세 남자 환자가 담낭염을 동반한 담낭담석으로 담낭절제술 시행 후 지속되는 소화불량과 상복부 불편감으로 내원하였습니다. 알코올 섭취나 약물 복용력은 없었습니다. 수술 후 2주째에도 상기 증상이 있어 외과에 방문하여 간기능검사와 CT를 시행하였는데 이상 소견은 없었습니다. 다시 복통과 소화불량 증상이 심해져 내원하여 다시 시행한 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다.   

복부 컴퓨터단층 촬영 (computerized tomography, CT)에서 수술 후 2주에 시행한 CT에서는 특이소견이 없었으나 수술 후 6주째 시행한 CT에서는 전 CT와 비교하여 총담관이 8mm로 확장되어 관찰되었다. 그러나 총담관내 결석이나 종괴는 확인 할 수 없었습니다. (그림 1). 

[그림 1] 수술 후 2주째와 6주째 시행한 조영증강 CT (A: 담낭절제술 후 2주, B: 담낭절제술 후 6주)

(질문) 상기 환자에서 상복부 동통과 간기능 이상의 원인으로 의심되는 질환은 무엇입니까?

상기 환자에서는 상복부 동통을 동반한 혈청 생화학적 간기능 검사 이상 소견으로 보아 간질환보다는 담도계 질환을 의심할 수 있습니다. 대부분의 담관 폐쇄를 가진 환자들은 간질환을 가진 환자들에 비해서 혈청 ALP와 GGT가 더 증가됩니다. 그러나 정상 혈청 생화학 간기능 검사 소견을 가지더라도 완벽하게 담도 질환의 가능성을 배제할 수 없습니다. 4주전 복부 CT와 비교하여 현 내원 당시 시행한 복부 CT에서 총담관 확장이 관찰되었으나 명확한 담석 또는 종괴는 관찰되지 않았습니다. 그러나 간혹 담낭절제술 직전 또는 수술 당시 담낭내 담석이 총수담관으로 이동되어 내려오는 경우가 있습니다. 초기에는 뚜렷한 증상이 없다가 점차 담즙의 흐름에 따라 담석이 하부 총수담관으로 이동하게 되고 결국 유두부에 총수담관이 끼게 되고 담석의 크기가 크지 않은 경우 CT에서는 발견되지 않으나 이 작은 담석이 유두부를 폐쇄하게 되면서 총수담관이 확장되게 되고 담즙의 흐름이 폐쇄되면서 담관염이 발생하면서 상복부 통증과 간기능의 이상을 초래하게 됩니다. 

하부담관, 즉 유두부에 끼인 작은 총수담관 의심하에 내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)를 시행하였습니다. 유두부를 관찰하였을 때 약간 열려 있는 유두부로 꽉 끼여 있는 담석이 관찰되었습니다. (그림2)

[그림2] 십이지장내시경으로 관찰한 유두부. 갈색의 작은 결석이 유두부 입구에서 관찰되고 있음. 

내시경오디조임근 절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST)를 시행하여 유두부 입구를 넓혀 주자 두 개의 담석이 담도로부터 흘러 내려오는 모습을 관찰할 수 있었습니다. (그림 3)

[그림 3] 내시경오디조임근절개술 후 유두부로부터 제거되고 있는 총수담관 결석. 

미국소화기내시경학회(American society for gastrotintestinal endoscopy, ASGE)에서는 총담관 담석이 의심되는 대상환자를 3개의 위험군으로 구분하고 있습니다 (표1). 저위험군 (low risk)은 총담관 결석이 발견될 확률이 10% 미만이므로 더 이상 담도에 대한 평가가 필요 없습니다. 중위험군 (intermediate risk)에서 총담관 담석의 발견 확률은 대략 20∼50%이고, 고위험군(high risk)은 50∼80%로 알려지고 있습니다. 총담관 결석의 고위험군에서는 ERCP를 일차적으로 시행하여 진단과 치료까지 할 수 있습니다. 

표 1. 미국소화기내시경학회 총담관 담석 위험군 분류 가이드라인