대한소화기학회

[하부위장관] 장결핵: 김유선 / 인제의대 서울백병원 / 2011.10.05

45세 여자가 간헐적인 설사와 복통을 호소하였습니다. 이전에도 비슷한 증상이 있었으나 최근에는 빈도가 잦아지고 전반적인 피곤감도 있어 병원을 방문하였습니다. 혈액검사에서 Hb 10.8 g/dL, WBC 8,600/mm3, ESR 65 mm/hr 소견을 보였고 일반화학검사에서는 Protein/Albumin 6.8/3.8 g/dL, AST/ALT 16/13 IU/L, CRP 3.4 mg/dL, TSH 1.52로, 빈혈과 증가된 ESR, CRP 소견이었습니다. 대변검사에서는 특이 사항이 관찰되지 않았습니다. 이 환자에서 적절한 진단을 위해 시행할 검사는 무엇일까요? 우선 설사의 원인을 알아보기 위해 대장내시경을 시행하였습니다.

주로 회맹부와 상행결장에 다발성의 궤양성 병변이 관찰되었으며 회맹판이 열려 있고 반흔도 동반되어 있었습니다. 이러한 대장내시경 소견으로 가장 가능성이 높은 질환은 무엇일까요? 비록 정확한 유병률은 알 수 없으나 우리나라에서는 아직도 장결핵이 흔한 질환입니다. 또한 장결핵과 꼭 감별해야 하는 질환으로 크론병이 있기 때문에 두 질환의 전형적인 내시경적 소견을 아는 것은 매우 중요합니다. 장결핵 진단 가이드라인1의 장결핵의 대장내시경검사 소견에 대한 부분을 옮기면 다음과 같다.

다른 질환, 특히 크론병과의 감별을 위해 대장내시경은 필수적이고 가장 중요한 검사법이다. 장결핵은 회맹부, 상행 결장에 호발한다. 장결핵에 특징적인 대장 내시경 소견 4가지는 4분절 이하의 침범, 횡행궤양, 가성 용종 및 궤양 반흔, 열려있는 회맹판 등이다. 장결핵과 크론병의 특징적인 내시경 소견을 취합하여 분석할 경우, 대장내시경을 통한 감별 진단율은 약 90% 정도로 매우 높다.

대장내시경을 통해 장결핵이 강력히 의심되었으며 확진을 위해서는 어떠한 검사를 시행해야 할까요? 장결핵 진단 가이드라인의 조직검사 소견에 대한 내용은 다음과 같습니다.

조직검사는 궤양의 변연 및 저부에서 여러 조각 시행한다. 조직검사에서 항산균 염색이 양성이거나 건락 괴사를 동반한 육아종이 관찰될 경우 장결핵으로 확진한다. 이외에도 육아종의 개수가 많거나 큰 육아종, 조직구군집 등의 조직검사 소견이 장결핵을 시사하는 소견이다. 조직의 결핵 PCR법은 검사의 특이도가 높은 반면 민감도가 낮아 장결핵을 크론병과 감별하는데 결정적인 수단이 되지 못하나, 임상적으로 결핵이 의심되는 경우 보조적인 진단 방법으로 활용 가능성은 있다. 조직 배양검사에서 M. tuberculosis가 자랄 경우에도 장결핵으로 확진할 수 있으며 양성률을 높이기 위해서는 3-4 개의 생검이 필요하다. 결핵균이 배양된 경우 약제 감수성 검사를 의뢰하여 내성균의 가능성을 검토한다.

이 환자의 조직에서 건락괴사는 관찰되지 않았으나, 여러 개의 육아종이 관찰되어 장결핵을 시사하였습니다. 항산균 염색은 음성이었습니다. 결핵균 배양 검사 결과는 약 8주 정도의 시간이 소요됩니다. 이런 상황에서 진단에 도움을 받을 수 있는 검사들로는 무엇이 있을까요?

환자는 폐결핵의 병력이 없었으나 흉부 X-선 사진에서 오래 전 폐결핵을 앓은 흔적이 관찰되었고, 혈액검사에서 빈혈과 증가된 ESR, CRP 소견을 보였습니다. 또한 결핵균 반응 검사인 혈청 Interferon-γ assay가 양성으로 나와 결핵의 가능성을 더욱 시사하였습니다. 우리나라에서 시행된 다기관 연구의 결과2 혈청 INF-γ assay법은 장결핵 환자 67%에서 양성 소견을 보였고 반면, 크론병 환자에서는 9%에서만 양성 소견을 보였습니다. 따라서 비록 INF-γ assay법이 그 자체로 장결핵에 진단적이지는 않으나, 보조 진단법으로 매우 유용함을 알 수 있습니다. 또한 크론병 특이 항체인 ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibody)와 함께 INF-γ assay 검사를 시행할 경우, 만약 INF-γ assay이 양성이고 ASCA 음성일 경우 장결핵 진단에 대한 양성 예측도는 86.9%로 매우 높아3 진단이 명확하지 않은 장결핵과 크론병의 감별진단에 임상적 유용성이 높을 것으로 기대됩니다.

이 환자는 여러 검사들을 통해 장결핵으로 확진되지는 않았으나, 장결핵에 특징적인 대장내시경 소견을 보이고 조직검사에서도 여러 개의 육아종이 관찰된 점, 비활동 폐결핵 소견을 보인 점, 빈혈이 있고 ESR, CRP가 높은 점, 그리고 INF-γ assay가 양성인 점 등을 통해 장결핵으로 잠정 진단을 내릴 수 있습니다. 이 환자의 치료는 어떻게 하면 될까요? 장결핵 진단 가이드라인에서는 경험적 항결핵 치료에 대해 다음과 같이 기술하고 있습니다.

장결핵으로 확진되지 못한 경우라도 임상양상, 대장내시경 소견에서 장결핵이 의심되며 항결핵요법에 반응이 있는 경우 장결핵 진단이 가능하다. 적절한 대장내시경 추적검사는 항결핵제 투여 후 2-3개월에 시행하는 것이 권장된다. 항결핵제 투여 후 CRP등의 급성 염증반응인자 감소와 빈혈의 교정이 비교적 단기간에 일어나므로 감별진단에 도움이 된다. 장결핵 치료에 반응이 없을 경우, 1차 약제 내성균이나 지연 반응의 가능성보다는 크론병의 가능성을 염두에 두고 재검사할 것을 권장한다.

2개월 간의 경험적 항결핵 치료 후 환자는 설사 및 복통 등의 증상이 호전되었으며 전신 안녕감도 있다고 하였습니다. 추적 대장내시경을 시행한 결과 궤양성 병변은 모두 호전되어 반흔으로 관찰되었습니다. 추적 혈액 검사에서도 Hb 12.2 g/dL, ESR 25 mm/hr, CRP 0.8 mg/dL으로 호전된 양상을 보였습니다. 따라서 장결핵으로 잠정 진단된 환자에서 경험적 항결핵 치료 후 장결핵으로 확진된 경우로 총 6개월간 항결핵제로 치료할 예정입니다.

비록 크론병 등의 염증성 장질환이 증가하는 추세임에도 불구하고 장결핵은 아직도 우리나라에서 흔한 질환이므로 소장이나 대장에 궤양성 병변이 발견될 경우 장결핵의 가능성을 꼭 염두에 두어야겠습니다. 장결핵 진단 가이드라인은 장결핵의 진단에 꼭 필요한 검사 및 추가로 시행할 수 있는 검사들에 대해 기술하였으며 장결핵 확진 또는 잠정 진단에 대해 이해를 높일 수 있습니다.

참고문헌

1. 김유선, 김영호, 박영숙, 이강문, 김주성, 대한장연구학회 IBD위원회. 장결핵 진단 가이드라인. 대한소화기학회지 2009;53:177-186.
2. Kim BJ, Choi YS, Jang BI, et al. Prospective evaluation of the clinical utility of interferon-γ assay in the differential diagnosis of intestinal tuberculosis and Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1308-1313.
3. Kim YS, Kim YH, Kim WH, et al. Diagnostic utility of anti-Saccharomyces cerevisiae antibody (ASCA) and Interferon-γ assay in the differential diagnosis of Crohn's disease and intestinal tuberculosis. Clin Chim Acta 2011;412:1527-1532.

(인제의대 서울백병원 김유선)

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