대한소화기학회

[하부위장관] 대장폴립절제술: 윤순만 / 충북대학교 의과대학 충북대병원 소화기내과 / 2013.09.04

<증례 1>
72세 남자가 건강검진 목적으로 시행한 대장내시경에서 하행결장에 약 0.8cm크기의 무경성 폴립이 관찰되었습니다. 환자는 고혈압 외에 특이병력은 없었으며 항혈소판제나 항응고제 복용력도 없었습니다.

이 환자에서 출혈 예방을 위해 아래 왼쪽 그림과 같이 폴립절제 전에 점막하 주사를 시행하시는지요? 그리고 폴립절제 후 생성된 인공궤양에 대해 아래 오른쪽 그림과 같이 클립 유치술과 같은 예방적 시술이 지연 출혈 예방에 도움이 될지요?

출혈은 폴립절제술의 가장 흔한 합병증으로 시술 후 발생하는 지연 출혈의 경우는 여러 가지 임상적인 문제(입원, 수혈, 반복적인 내시경, 수술 등의 필요성)를 야기하기 때문에 지연 출혈을 예방하기 위하여 점막하 주사법, 클립 또는 루프 유치술 등의 여러 방법들이 이용되고 있습니다.
이 중 점막하 주사법은 대장의 점막층과 고유근층 사이 점막하층에 약물을 주입하는 방법으로 생리식염수와 생리식염수로 희석한 에피네프린(epinephrine) 용액을 가장 많이 사용합니다. 점막하 주입시 에피네프린은 혈관 수축, 점막 내 혈관의 기계적 압박 및 혈소판 응집을 통해 출혈을 예방하는 것으로 알려져 있으며, 이러한 효과는 단지 수 시간 동안만 지속되므로 점막하 주사는 24시간 이내의 조기 출혈 예방에서만 효과적일 것으로 여겨집니다. 폴립절제술 시 점막하 주사(saline with epinephrine injection)를 시행한 군과 시행하지 않은 군 간의 출혈 발생에 관한 연구 결과를 종합해 보면 점막하 주사를 시행한 군에서 24시간 이내의 출혈인 조기 출혈은 약 73% 감소하였으나 24시간 이후의 지연 출혈에는 의미 있는 차이를 보이지 않았습니다. 따라서 폴립절제술 시 점막하 주사는 조기출혈 예방에 도움이 되지만 지연 출혈 예방효과는 분명치 않다고 볼 수 있습니다. 하지만 점막하 주사는 출혈 예방을 위한 목적 이외에도 절제의 편의성을 높이고 전류 손상을 줄이는 부가적인 장점이 있으므로 폴립의 특징에 따라 적절히 사용하는 것이 좋을 것 같습니다.
폴립절제 후 생성된 인공궤양에 대해서는 아르곤플라스마 응고술 또는 클립을 이용한 예방적 시술을 시행한 군과 시행하지 않은 군 간의 지연 출혈발생 여부를 조사한 연구에서 두 군간의 의미 있는 차이를 보이지 않아 인공궤양에 대한 아르곤플라스마 응고술 혹은 클립 유치는 지연 출혈 예방에 도움이 되지 않을 것으로 여겨집니다.

<증례 2>
58세 남자가 건강검진 대장내시경에서 구불결장에 약 1.8 cm 정도 되는 유경성 폴립이 관찰되었습니다. 환자는 과거력이나 동반질환 없었으며 항혈소판제나 항응고제 등 약물 복용력 없었습니다.

이 환자에서 폴립절제 전 출혈 예방을 위해 아래 그림과 같이 루프 혹은 클립유치를 하시는지요?

폴립절제술 후 출혈에 관계된 인자로는 고령, 동반 질환력, 복용 약제 등의 환자관련 인자, 폴립의 형태, 위치, 크기, 악성도 등의 폴립관련 인자, 그리고 절제 시 사용한 전류의 형태 등의 시술관련 인자가 있습니다. 이 중 크기가 큰 유경성 폴립은 폴립의 목 부위에 굵은 혈관을 포함할 가능성이 크므로 폴립절제 후 출혈 가능성이 클 것으로 추정됩니다. 폴립절제 전 목에 루프나 클립을 유치하는 것은 기계적으로 폴립의 목을 압박하여 내부의 혈관을 차단하는 효과를 지닌 것으로 알려져 있습니다. 1 cm 이상의 크기가 큰 유경성 폴립의 절제에서 절제 전 예방적 시술(루프 혹은 클립 유치)을 시행한 군과 시행하지 않은 군의 출혈 발생 여부를 조사한 연구들을 분석하였을 때 예방적 시술을 시행한 군에서 조기 출혈이 78% 감소하였으며 지연 출혈은 의미 있는 차이는 없었습니다. 따라서 크기가 큰(＞1 cm) 목 있는 폴립의 절제에서 절제 전 예방적 시술(루프 혹은 클립 유치)은 조기 출혈의 예방에는 도움이 되며 지연 출혈의 예방효과는 분명치 않으므로 환자 상태나 폴립의 위치 등을 고려하여 선택적으로 사용하는 것이 적절할 것입니다.
(참고문헌: 이석호 등, 대장폴립절제술 가이드라인, 대한장연구학회지 2012;10:110-124)

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