대한소화기학회

[하부위장관] 구불결장의 측방발육형종양: 한동수 / 한양대학교 구리병원 소화기내과 / 2011.02.11

62세 여자가 대장내시경검사에서 구불결장에 3 X 3 cm 크기의 측방발육형 종양(Laterally Spreading Tumor, LST)이 있어 내원하였습니다. 조직생검 결과는 tubullovillous adenoma 였습니다. 어떤 치료를 고려할 수 있을까요?

대장 종양성 병변에 대한 일반적인 치료는 대장 선종의 악성화 가능성, 점막하층 침윤 여부, 내시경으로 완전 절제가 가능한 지 등을 고려하여 치료 방법을 결정해야 합니다. LST가 융기형 선종에 비해 크기에 따른 악성도는 낮은 편입니다. 그러나 20mm 이상이거나, 결절혼합형 혹은 비과립형인 경우에는 악성화 가능성과 점막하층 침윤확률이 높아집니다. 올가미 크기의 한계로 인해 직경 20mm이상 LST의 분할 절제율은 50% 이상인 점도 고려하는 것이 좋습니다. 따라서 작은 병변(<20mm)은 내시경점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)을, 이보다 큰 경우는 내시경점막하절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)을 통해 일괄절제 (en bloc resection) 되도록 치료방법을 선택하는 것이 좋습니다.

이 환자에서는 아래와 같이 ESD를 시행하였고 LST는 성공적으로 제거되었습니다.
그러나 ESD 과정에서 작은 대장 천공이 발생하여 클립으로 봉합하였습니다.

ESD 직후 촬영한 단순 복부 X-선 사진입니다. 당장 외과에 도움을 청해야 할까요?

ESD 시행 과정에서 천공이 발생하였다면 즉시 클립봉합술, 금식, 광범위 항생제 등 보존적인 치료를 고려해 볼 수 있으며 60-90%에서는 수술을 피할 수 있습니다. 그러나 전제조건은 환자의 장정결 상태가 좋아야 한다는 점입니다. 내시경의는 이 사실을 잘 알고 있어야 하고 시술 전 장정결의 중요성에 대해 환자에게 충분히 설명하고 협조를 얻어야 합니다.

환자는 항생제와 금식 등 보존적 치료를 유지하면서 임상경과를 지켜보았습니다.
신체검진에서 경한 압통은 있었으나 반발통, 발열 등은 없었고 복강내 공기는 점차 감소하여 천공은 합병증 없이 호전되었습니다.

한편, 조직생검 결과는 다음과 같았습니다. 어떻게 해야 할까요?

Colon, sigmoid : adenocarcinoma, well differentiated, submucosal, 3X3 cm
	1) Depth of submucosal invasion (1800 μm) 2) Free lymphovascular invasion 3) Free lateral resection margin 4) Free deep resection margin

조기대장암의 점막절제술 후 완전 절제의 성공 여부는 위와 같이 절제된 조직의 병리 소견에 근거하여 판단합니다. 성공적인 절제는 절제된 조직의 깊이가 암이 침윤된 깊이 이하로 충분히 절제되어야 하고, 변연부가 병변에서 최소 2mm 이상 떨어져야 합니다. 융기형은 불완전한 용종절제였거나 분화도가 낮으며, 혈관 또는 림프관 침윤이 있는 경우에는 추가절제를 고려합니다. 편평형이나 함몰형은 크기에 비해 점막하층 침윤도가 높아 점막근층 직하부로부터 심달도 (depth of invasion)가 1000μm 이내면 추가절제가 필요하지 않으나, 그 이상 침범한 경우에는 주위 림프절을범할 확률이 높으므로 추가절제를 고려해야 합니다.

환자는 구불결장에 대해 추가 절제술을 시행하였고 최종 조직 소견은 status post ESD for adenocarcinoma with 1) no residual tumor 2) no lymphovascular invasion 3) no LN metastasis 4) clear surgical margin 이었습니다. 이후 추가 치료 없이 경과 관찰하고 있습니다.

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