대한소화기학회

[상부위장관] 불응성 위식도역류질환의 접근: 신운건 / 한림의대 강동성심병원 소화기내과 / 2016.12.12

발송일: 2016년 12월 1일(목)

51세 남자환자가 2주 전부터 시작된, 명치부위에 고춧가루를 뿌린듯한 쓰림과 신물이 역류하는 증상으로 일상생활을 할 수 없음을 주소로 내원했습니다. 체중 감소와 흑색변은 없었고 식도위샘창자내시경 검사에서 이상소견은 없었습니다. 식도위접합부 관찰소견은 아래와 같습니다(그림 1).

[그림 1] 식도위샘창자내시경

● 질문: 이 환자의 가장 의심되는 진단은 무엇입니까?

● 해설: 생활이 불편할 정도의 가슴 쓰림과 역류 증상으로 위식도역류질환을 진단할 수 있고, 내시경검사에서는 식도점막에 미란이나 궤양 같은 점막결손이 없어 비미란성역류질환(non-erosive reflux disease, NERD)으로 진단할 수 있습니다.

위식도역류질환 임상진료지침 개정안 2012 (대한소화기학회지 2012;60:195-218)

지침 2. 비미란성역류질환(non-erosive reflux disease, NERD)은 내시경검사에서 식도점막의 손상은 없으면서 불편한 역류증상이 있는 경우로 정의한다.
- 근거 및 권고등급: 적용불가

지침 3. 위식도역류질환의 전형적인 증상은 가슴쓰림이나 산역류이다.
- 근거 및 권고등급: 1C

● 질문: 이 환자에서 8주간 양성자펌프억제제 표준용량을 투여했음에도 불구하고 증상의 개선이 뚜렷하지 않았습니다. 다음에 고려해야 할 것은 무엇인가요?

● 해설: 충분한 기간 동안(8주) 양성자펌프억제제를 투여했지만 환자가 식전 30분에서 1시간 사이에 잘 복용했는지 순응도를 평가해야 합니다. 순응도가 좋음에도 증상의 호전이 없을 경우에는 CYP2c19 효소의 활성도에 영향을 비교적 적게 받는 양성자펌프억제제로 교체해 볼 수 있습니다. 이에도 효과가 없을 경우 표준용량 두 배의 양성자펌프억제제가 도움이 될 수 있습니다.

난치성 위식도역류질환의 원인 및 치료 (대한소화기학회지 2015;66:70-74)

9. 표준용랑의 양성자펌프억제제에 호전이 없는 경우의 접근순서
표준용량의 양성자펌프억제제에 듣지 않는 증상에 대해서는 우선 환자가 제대로 적합한 시간에 약을 복용하고 있는지 점검이 필요하고, 표준용량을 하루 두 번으로 나주어서 복용하게 하거나 CYP2C19 효소에 덜 의존적인 양성자 펌프 억제제로 약을 교체해서 투여해 본다. 그래도 호전이 없으면 단기간 동안에 표준용량을 하루 두 번으로 증량해서 시험적 투여를 해 볼 수 있다.

● 질문: 이 환자에서 이러한 처치에서도 증상 개선이 없었다면 다음에 어떤 검사가 필요한가요?

● 해설: 24시간 식도산도 임피던스 검사가 필요합니다. 식도운동질환을 감별할 수 있고, 산 이외의 역류에 의해 증상이 생기는지를 알 수 있습니다. 병적인 역류가 있는 환자는 비미란성 위식도역류질환을 확진할 수 있습니다. 병적인 역류는 없으나 역류와 증상의 연관성이 있는 경우에는 식도과민성이 있다고 볼 수 있습니다. 식도과민성이 있고, 양성자펌프억제제에 효과가 없는 경우에는 산 이외의 자극 [약산(弱酸) 또는 비산(非酸)]에 대해 과민성이 있는 경우가 많으므로 낮은 용량의 선택적 세로토닌 재흡수 억제제와 같은 내장 진통제가 도움이 될 수 있습니다. 병적인 역류도 없고 역류와 증상의 연관성이 없으며 양성자펌프억제제에 효과가 없는 경우에는 기능성 가슴쓰림으로 진단할 수 있습니다.

위식도역류질환 임상진료지침 개정안 2012 (대한소화기학회지 2012;60:195-218)

지침 11. 임피던스 산도검사는 양성자펌프억제제 치료에 반응하지 않는 환자에서 비산 역류와 약산 역류의 역학을 규명하는데 유용하다.
- 근거 및 권고등급: 1C

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