55세 남자가 건강검진에서 시행한 내시경 상 위궤양과 식도염 소견을 보여 내원하였습니다. 본원에서 다시 시행한 조직검사 상 위궤양은 림프종으로 진단되었습니다. 식도 병변의 내시경 소견은 다음과 같습니다. [그림 1.]

[그림 1] 상부위장관 내시경 소견
(A)~(C): 외부 병원 내시경 소견, (D)~(E): 본원 내시경 소견

● 질문: 내시경 소견과 의심되는 진단은 무엇입니까?

● 해설: 외부에서 시행된 내시경 사진 (C) 에서 일부에 염증 소견이 의심되나, (A)와 (B)에서는 지도상의 색조변화와 함께 일부에서는 울퉁불퉁한 결절양 변화를 동반하고 있습니다. (D)~(E)는 본원에서 다시 시행한 영상 증강 내시경 소견입니다. 사진 (D), 협대역 내시경을 통해, 백색광에서 관찰된 소견이 더욱 뚜렷이 보이는 것을 알 수 있습니다. 사진 (E)에서 확대 기능을 이용하여 IPCL (intra-epithelial papillary capillary loop)을 관찰하였고, 굵어지고 커진 소견을 보여 고도이형성증 혹은 식도암을 의심할 수 있었습니다. 루골용액을 도포하였을 때, 관강 둘레의 ¾ 을 차지하는 광범위한 병변이 뚜렷이 불염대로 관찰되고 있었습니다 (F). 상기 내 시경 소견을 종합할 때 식도암을 의심할 수 있습니다. 내시경 조직검사에서는 고 도이형성증이 확인되었습니다.

환자는 식도암에 준한 추가 검사를 시행하였습니다. EUS (그림2, A) 상 일부에서 점막하 침윤이 의심되었으나 기저질환을 고려하여 ESD를 시행하였습니다 (그림 2, B~C). 병변의 크기는 식도 종축 방향으로 5cm 였고, 절제된 표본은 9cm이었으며 (UI 29-38cm), 원위부 4cm 정도는 병변의 모양을 따라 360도 절제하였습니다. [그 림 2].

 

[그림 2] 식도 ESD

● 질문: 이 증례에서 시술 후 예상되는 합병증은 무엇이 있으며, 어떻게 대처하는 것이 좋겠습니까?

● 해설: 최종 병리 결과 병변은 중등도 분화도를 보이는 편평세포암이었고, 크기는 4.8 x 3.7 cm 이었습니다. 수직방향으로 lamina propria 까지 침윤하였고, 절제면에 종양세포는 없었습니다. Lymphovascular invasion 및 perineural invasion 없었습니다. 일반적으로 식도 ESD 후 발생가능한 합병증으로는 출혈, 천공, 협착이 있으며, 이 증례의 경우 360도 절제를 하여 협착이 특히 우려되었습니다. 서울아산병원 경험에 의하면, 전체 ESD 환자 중 합병증은 약 13%에서 발생하였으며, 협착 (6.5%), 천공 (4.6%), 출혈 (1.5%) 순이었습니다. 본 증례에서는 협착을 예방하기 위해 병변이 제거된 궤양 바닥에 스테로이드를 시술 중 바로 주입하였습니다 (그림2, D). 이후 환자는 협착 증상 없이 위 림프종 항암치료를 무사히 마칠 수 있었습니다. 식도 ESD 후 협착의 예방 및 치료에는 스테로이드 이외에도 풍선 확장술, 스텐트 삽입술, 세포 시트 이식술 등이 시행 및 연구되고 있습니다.

참고문헌
1. Park, H. C. et al. Ten-year experience of esophageal endoscopic submucosal dissection of superficial esophageal neoplasms in a single center. Korean J Intern Medicine 31, 1064–1072 (2016).
2. Pih, G. Y. et al. Preventing esophageal strictures with steroids after endoscopic submucosal dissection in superficial esophageal neoplasm. J Digest Dis 20, 609– 616 (2019).