대한소화기학회

[상부위장관] 조기 위암 내시경 치료 후 추적 관찰 전략: 민병훈 / 성균관의대 삼성서울병원 소화기내과 / 2015.04.09

발송일: 2015년 4월 1일(수)

<증례 1>
61세 남자 환자가 검진 상부위장관내시경(그림 1)에서 우연히 두 개의 조기 위암 병변이 발견되어 내시경점막하박리술을 시행받았습니다. 병리 소견상 한 병변은 2.2cm 크기의 점막근층에 국한된 분화형 점막암이었고 다른 병변은 0.4cm 크기의 점막근층에 국한된 분화형 점막암이었습니다. 두 병변 모두에서 림프관 또는 혈관 침범은 없었고 절제연에서 암세포가 발견되지 않아 근치적 절제(curative resection)된 것으로 판단하고 추가적인 치료 없이 추적 관찰하였습니다. 추적 관찰 간격은 내시경점막하박리술 시행 후 첫 3년 간은 6개월 간격이었고 이후 2년 간은 1년 간격이었으며 추적 관찰 시 상부위장관내시경과 복부전산화단층촬영을 시행하였습니다. 환자는 시술 후 60개월 째에 시행한 상부위장관내시경(그림 2)에서 기존의 시술 부위가 아닌 다른 부위의 이시성(metachronous) 조기 위암이 발견되어 근치적 내시경점막하박리술을 시행받았습니다.

[그림 1]

[그림 2]

<증례 2>
54세 남자 환자가 검진 상부위장관내시경(그림 3A)에서 우연히 조기 위암 병변이 발견되어 내시경점막하박리술을 시행받았습니다(그림 3B, 3C). 병리 소견상 병변은 1.4cm 크기의 점막근층에 국한된 분화형 점막암이었고 림프관 또는 혈관 침범은 없었습니다. 절제연에서 암세포가 발견되지 않아 근치적 절제(curative resection)된 것으로 판단하고 추가적인 치료 없이 추적 관찰하였습니다. 추적 관찰 간격은 내시경점막하박리술 시행 후 첫 3년 간은 6개월 간격이었고 이후 2년 간은 1년 간격이었으며 추적 관찰 시 상부위장관내시경과 복부전산화단층촬영을 시행하였습니다. 환자는 시술 후 60개월 째에 시행한 상부위장관내시경(그림 4A)에서는 특이 소견을 보이지 않았으나 복부전산화단층촬영(그림 4B)과 양전자방출단층촬영(그림 4C)에서 국소림프절전이가 의심되었습니다. 환자는 근치적 위아전절제술을 시행받았고 두 개의 국소 림프절에서 암전이가 확인되었습니다.

[그림 3]

[그림 4]

● 질문: 조기 위암에 대하여 내시경점막하박리술을 시행받고 근치적 절제된 것으로 판단되는 경우 상부위장관내시경과 복부전산화단층촬영은 어느 정도의 간격으로 언제까지 시행하는 것이 필요하겠습니까?

● 해설: 조기 위암에 대한 내시경점막하박리술 치료의 가장 큰 장점은 위를 보존할 수 있어 근치적 위절제술에 비해 환자의 삶의 질이 크게 향상된다는 것입니다. 그러나, 많은 경우 보존된 위에는 위축성 위염이나 장상피화생 등 전암성 병변이 동반되어 있어 일부 환자에서 이시성 재발이 발생하게 됩니다. 조기 위암에 대한 근치적 내시경적 절제 후 이시성 재발률은 2.7-14.0%정도로 보고되어 있으며 내시경적 절제 후 추적 관찰했을 때 매년 일정한 발생률을 보임이 여러 연구에서 보고된 바 있습니다. 또한 1년에 1-2회의 추적 내시경 검사 시행 시 대부분의 경우 근치적 절제가 가능한 상태에서 발견됨이 보고된 바 있습니다. 삼성서울병원의 경우도 조기 위암에 대한 근치적 내시경점막하박리술 후 이시성 재발률은 추적 관찰 기간 동안 매년 0.7% 정도로 일정한 발생률을 보였습니다. 중앙 추적 관찰 기간 47개월 동안 발생한 47례의 이시성 위암 중 44례는 조기 위암이었고, 3례(6.4%)는 고유근층에 국한된 진행성 위암이었으며 모든 이시성 재발례에서 근치적 치료가 가능하였습니다. 조기 위암에 대한 내시경적 절제 후 보존된 위에는 위축성 위염이나 장상피화생 등 전암성 병변이 동반되어 있는 경우가 많으며 이시성 재발률은 내시경적 절제 후 시간이 경과해도 일정하다는 점을 고려할 때 조기 위암에 대한 내시경적 절제술 후 매년 1-2회의 추적 상부위장관내시경 검사가 필요할 것으로 판단됩니다.

조기 위암에 대한 근치적 내시경적 절제 후 림프절 전이나 원격 전이가 발생하는 경우는 매우 드뭅니다. 삼성서울병원의 경우 조기 위암에 대한 근치적 내시경점막하박리술을 받은 환자 중 0.15%에서 추적 관찰 중 림프절 전이가 발견되었습니다. 현재까지 림프절 전이나 원격 전이가 보고된 증례의 60% 이상이 내시경적 절제 시행 시 점막암이었고, 50%에서 내시경적 절제 후 48개월 이후 재발이 발견되었습니다. 조기 위암에 대한 근치적 내시경적 절제 후 림프절 전이나 원격 전이는 매우 드물지만 전이가 있었던 예의 40%에서 재발된 위암의 진행으로 인하여 사망했다는 점과 재발 시기가 내시경적 절제 후 48개월 이후인 경우가 많았다는 점을 고려할 떄 내시경적 절제 시행 후 최소 5년까지는 매년 1-2회의 추적 복부전산화단층활영 검사가 필요할 것으로 판단됩니다.

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