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- [간] 간경변증 환자에서 식도정맥류 출혈 예방법
- 곽금연 / 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 / 2013.08.27
42세 남자가 최근 직장검진에서 HBsAg 양성으로 통보받고 정밀 검사를 위해 내원하였습니다. 환자는 간헐적 피로감 이외에 특이 증상은 없었고, 당뇨와 고혈압으로 치료받고 있었습니다. 술과 담배는 즐겨 하지 않았고, 어머니와 형이 만성 B형 간염 및 간경변증을 앓고 있었습니다. 진찰 소견상 거미상 혈관종이나 간, 비장 비대는 없었습니다. 내원시 시행한 검사에서는 아래와 같은 결과를 보였습니다.
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WBC 3,760/mm3, Hb 12.0 g/dL, Platelet 69,000/mm3 Albumin 3.9 g/dL, T-bilirubin 1.5 mg/dL, AST/ALT 36/48 IU/mL, PT 1.20 INR, AFP 3.5 ng/mL, HBsAg/anti-HBs (+/-), anti-HCV Ab (-), anti-HAV IgG (+) HBeAg/anti-HBe (-/+), HBV DNA 13,668 IU/mL 상복부 초음파: 재생결절을 동반한 간경변증 및 비장비대 |
환자는 만성 B형 간염에 의한 간경변증으로 진단받고, 식도정맥류의 존재 여부 확인을 위해 상부위장관내시경을 시행하였으며 아래와 같은 소견으로 두 차례에 걸쳐 식도정맥류 결찰술을 시행받았습니다.
이 환자와 같은 간경변증 환자에서 정맥류 확인을 위한 선별 검사는 언제 시행해야 할까요? 그리고 만약 식도정맥류가 확인되었다면 이의 출혈 예방을 위해 어떤 방안을 제안하시겠습니까?
해설: 식도정맥류는 Child-Pugh A 등급 간경변증 환자의 약 40%, C 등급 환자의 약 80%에서 동반되어 있을 만큼 빈도가 높으며, 심한 간기능 부전을 가진 간경변증 환자에서 정맥류 출혈시 사망률은 15-20%에 이를 정도로 매우 위중한 합병증입니다. 식도정맥류 출혈의 위험도는 정맥류의 크기와 적색 증후 및 간기능 부전의 정도와 관련이 있으며, 간정맥압력차가 12mmHg 이하이거나, 기저값의 20% 이상 감소하면 정맥류 출혈을 예방할 수 있습니다. 따라서 모든 간경변증 환자는 처음 진단될 때에 식도정맥류 존재 여부를 확인하고 출혈의 위험도를 평가하기 위해 내시경 검사를 시행하여야 하며, 정맥류의 존재가 확인되면 출혈 예방을 위한 조치를 취하여야 합니다.
식도정맥류가 있는 경우 일년 이내 출혈할 확률은 약 5-15% 입니다. 출혈의 고위험군은 식도정맥류의 크기가 큰 경우(F2, F3), 비대상성 간경변인 경우, 내시경에서 적색증후를 동반한 경우입니다. 따라서 간경변증 환자에서 식도 정맥류 초출혈 예방을 위한 방안은 이러한 출혈 위험성에 따라 대처 방법이 나뉘게 됩니다. 즉, 문맥압 항진증이 있으나 식도정맥류가 없는 환자에서는 초출혈 예방목적으로 비선택적 베타차단제 사용에 대한 연구에서 대조군에 비해 출혈의 예방효과는 차이가 없었으며, 부작용이 더 흔하게 관찰되어 일반적으로 권장하지 않습니다. 크기가 작은 식도정맥류 환자에서 정맥류 출혈의 빈도는 2년 추적관찰에서 약 7%로 비교적 낮으나, 크기가 작더라도 출혈의 위험성이 높은 경우(Child-Pugh class B/C, 적색증후)에는, 비선택적 베타차단제의 사용을 고려 하는 것을 권장합니다. 식도정맥류 결찰술과 비선택적 베타차단제는 큰 식도정맥류의 초출혈 예방에 모두 효과적이어서 출혈한 적이 없는 큰 정맥류(F2, F3)가 관찰된 경우 비선택적 베타 차단제를 사용하거나, 식도정맥류 결찰술 시행을 권장합니다. 식도정맥류 결찰술은 일반적으로 정맥류가 소실될 때까지 반복시행하며, 소실된 이후 추적검사를 시행합니다. 초출혈 예방을 위한 식도정맥류 결찰술과 비선택적 베타차단제 병합 치료는 단독 치료에 비하여 예방과 생존율에 차이가 없었으며 부작용이 증가한다는 보고가 있어, 선택적인 환자에 시행하는 것이 바람직합니다.
이에 대한 2011년 대한간학회-간경변증 임상연구센터 진료 가이드라인은 다음과 같습니다.
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간경변증 환자에서 내시경 검사의 역할은 무엇인가?
간경변증 환자에서 식도정맥류 초출혈 예방은 어떻게 하는가?
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