대한소화기학회

[상부위장관] 치료에 반응하지 않는 위식도역류질환의 치료: 오정환 / 가톨릭의과대학 성 바오로병원 소화기내과 / 2012.10.02

64세 남자가 가슴쓰림과 상복부쓰림으로 내원하였습니다. 환자는 당뇨, 고혈압의 병력은 없었고, 담배는 하루 한갑 정도를 30년 피우고 있었고, 1주일에 2-3번 정도의 알코올 섭취를 하고 있습니다. 상부위내시경을 시행하였고, 하부식도에 다음과 같은 병변이 관찰되었습니다.

2개월 정도의 PPI 표준 치료에도 환자가 증상이 계속된다면 어떤 치료를 생각하시겠습니까?

해설: 미란성 식도염 환자에서 1일 1회 PPI를 8주 간 치료하면 평균 85-96%의 치유율을 보입니다. 따라서 식도염 환자의 초기치료로 표준용량 PPI 치료를 8주간 합니다. 그러나, 표준용량의 치료에도 약 10%-40%의 환자들은 주관적으로 증상을 계속 호소합니다. 불응성 환자의 대부분은 내시경적으로 식도염이 없는 비미란성식도질환 (Nonerosive reflux disease)환자입니다. 또한, 식도외증상 (extraeosphageal symptoms, atypical symptoms)을 가진 환자에서 전형적증상을 가진 환자보다 PPI의 효과가 좋지 않습니다. PPI의 초기치료 후에도 환자의 주관적인 증상이 좋아지지 않는다면 다음과 같은 처치를 고려해야 합니다.

1) 약을 매일 제 시간에 먹고 있는지를 확인합니다.
PPI는 벽세포(parietal cell)의 H+K+ATPase를 불활성화시켜 산 분비를 억제하는데 휴지상태는 불활성화시키지 못하고, 식사를 통해 활성화된 H+K+ATPase만을 선택적으로 불활성화시킴으로 위산분비를 억제시킵니다. 아침 식전 30분-1시간 에 복용하면 활동성 H+K+ATPase를 억제할 수 있습니다. 그러므로, 아침식전 30분에 약을 복용하는 지, 약 먹고 아침을 먹는 지를 확인하고, 보통 아침밥을 먹지 않는 환자라면, 점심 또는 저녁 식전에 복용하게 하므로 약의 효과를 높여야 합니다. 약 뿐만 아니라, 고령의 경우에는 식도틈새탈장(hiatal hernia)이 있을 가능성이 높으므로 식사 후 바로 눕지 말게 한다던지, 취침 2-3시간 전은 식사를 금하는 생활습관에 대한 교육도 필요합니다.

2) 다른 PPI 종류로 switching을 합니다.
환자 개개인의 CYP2C19 유전자형의 표현형이 다르기 때문에 PPI 대사속도 생체이용률이 달라집니다. 오메프라졸, 란소프라졸은 CYP2C19 대사의존도가 높고, 라베프라졸은 의존도가 낮은 것으로 알려져 있습니다. 한 연구에서는 다른 종류의 PPI로 바꾸는 것이 두 배로 증량하는 것만큼 증상 조절에 효과적이라고 합니다.

3) 반 용량의 PPI를 하루에 2번 복용하도록 합니다.
하루에 2번 표준용량을 복용하는 것이 하루에 한번 두 배 용량의 PPI를 한번에 복용하는 것보다 위산분비를 효과적으로 억제하기 때문에 표준용량에 실패한 환자에게는 적용해 볼 수 있습니다. 그러나, 보험 허가사항이 되지 않기 때문에 현실적으로 적용하기는 어렵습니다. 하루에 2번 표준용량을 쓸 수 없다면, 반 용량(half dose)의 PPI를 하루에 2번 사용하는 것을 고려해 볼 수 있습니다. 반 용량을 하루에 2번 사용했을 경우 표준용량을 하루에 1번 사용했을 경우보다 위산 분비 억제를 효과적으로 시켰다는 보고가 있습니다.

4) 이상에서 효과가 없다면 다른 것을 생각해 봅니다.
호산구식도염을 감별해야 하고, 증상을 일으키는 다른 기전들- duodeno-gastroesophageal reflux, esophageal hypersensitivity를 생각해 보아야 합니다. 특히, 치료에 효과가 없는 대부분의 환자가 NERD환자이고, 약한 산 역류(weakly acid reflux)일 가능성이 높기 때문에, 비심인성 흉통에 효과가 있다고 알려진 tricyclic antidepressants, trazodone (a tetracyclic antidepressants), and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) 등의 사용을 고려해 볼 수 있습니다.

- 대한소화기기능성질환운동학회에서 2011년 발표한 '위식도역류질환 치료에 관한 임상지침'을 참조하시기 바랍니다.

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