| 28세 남자가 양극성 기분장애로 정신건강의학과에 입원한 후 간기능 이상 소견이 있어 내과에 의뢰되었습니다 . 5년 전에 만성 B형간염으로 라비부딘을 복용하다 3개월이 못 되어 자의로 중단하였고 , 4년 전부터 엔테카비어를 처방받았으나, 2년 복용 후 자의로 중단하였습니다 . 엔테카비어 복용 중에도 1-2개월의 휴약 기간이 수 회 있었습니다. 최근 2개월 전부터 엔테카비어 (0.5 mg/일)를 다시 복용하고 있었습니다. 신체 검사에서 특이 소견 없었고, 간기능 검사는 다음과 같았습니다 . |
| ALT 169 IU/L, 알부민 4.4 g/dL, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL,
HBsAg (+), HBeAg (+), HBV DNA 2.49x105 IU/mL |
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| 일단 현재 투약을 지속하기로 하고, 약제내성검사를 시행하였습니다. 약제내 성검사 결과는 다음과 같았습니다 . |
라미부딘 내성: rtL180M (+), rtM204V (+)
아데포비어 내성: 모두 음성
엔테카비어 내성: 모두 음성 |
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| 직장에 생긴 신경내분비종양은 다른 위장관의 종양과 달리 카르시노이드 증후군은 거의 일어나지 않으며 전이 또한 4~18% 에서 일어납니다. 하지만 최근 크기가 1 cm 이하의 직장 신경내분비종양에서도 국소 및 원격 전이된 경우도 있으므로 병변 크기가 1 cm 이하라도 내시경 절제 전에 복부전산화단층촬영을 통한 전이 여부 평가가 권장됩니다. |
| 이 경우 현재 항바이러스 항바이러스 치료를 유지하시겠습니까? 아니면 , 투약을 변경하시 겠습니까? |
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| 담당의사는 약제내성 만성 B형간염으로 진단하고 , 텔비부딘 600 mg/일 및 아데포비어 10 mg/일을 처방하였고 , 2개월 후 추적 검사 결과는 다음과 같았습니다. |
| ALT 53 IU/L, HBeAg (+), HBV DNA 2.71x102 IU/mL |
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| 이 환자의 추적 관찰 중 주의해야 할 점은 무엇이라고 생각하십니까? |
해설 : 만성 B형간염의 항바이러스 내성 발생 여부는 치료의 성패를 좌우하는 가장 중요한 요소의 하나입니다 . 항바이러스 내성이 발생할 경우 억제되었던 HBV 증식이 다시 활발해지고 이에 따라 호전을 보이던 간효소치나 조직소견은 다시 악화되므로 , 이를 어떻게 예방하며 조기에 진단하고 대처하는가가 만성 B형간염 환자에서 치료에 따른 장기적인 예후를 결정하는데 큰 영향을 미치게 됩니다 .
항바이러스제의 유전자 장벽 및 약제의 바이러스 증식 억제능이 항바이러스 내성 발생에 크게 영향을 미치는 것으로 알려져 있으며 , 유전자 장벽이 낮고 , 중등도의 바이러스 억제능을 가진 약제를 사용할 경우 남아있는 바이러스 중에 증식 적합성을 획득한 약제 내성변이가 선택될 가능성이 높아지게 됩니다. 그 외에 임상적으로 내성 발생에 관여하는 요인으로는 바이러스의 증식 수준 , 과거 항바이러스 치료의 기왕력 , 약제 투여 기간 , 환자의 약제 대사능 및 이에 따른 약제 유효농도 유지의 적절성, 환자의 약제 순응도 등이 있습니다 .
엔테카비어 내성 발생은 2단계의 과정을 거칩니다. 즉, rtL180M+rtM204V가 배경이 되는 변이이고, 여기에 엔터카비어에 대한 일차 내성 변이인 rtT184L/F/A/M/S/I/C/G, rtS202G/I/C, rtM250V/I/L 등 추가적인 변이가 나타나면서 엔테카비어에 대한 감수성이 현저히 감소합니다. 이 환자는 처음에 라미부딘을 복용하였으나 3개월 이내에 중단하였고, 엔테카비어 복용 중에도 1-2개월 간격의 휴약 기간이 수 회 있었던 점으로 보아 , 약제내성검사에서 확인된 rtL180M + rtM204V 라미부딘 내성변이는 엔테카비어 복용 중 발생하였을 가능성이 높습니다. 라미부딘 내성에 준해 nucleoside 약제와 nucleotide 약제의 병합요법을 시행하였고, 바이러스 억제가 이루어졌습니다 .
이 환자는 양극성 기분장애에 관해 기분조절제를 복용하여 왔고, 증상이 완화되면 기분조절제 복용을 자의로 중단하였으며, 이러한 시기에 항바이러스제도 투약이 중단되었던 것으로 판단됩니다. 따라서, 향후 만성 B형간염에 관한 추적 관찰 시 간기능 검사 및 바이러스 지표뿐 아니라 약제 순응도가 적절한지, 약제 순응도가 떨어진다면 그와 관련된 질환의 악화 소견은 없는지 면밀한 관찰이 필요할 것입니다. |
| 2011 대한간학회 만성B형간염 진료가이드라인 |
| (http://www.kasl.org/down_guide/2011_guideline_HBV.pdf, p68,79) |
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바이러스 돌파(virologic breakthrough)를 보이는 경우는 약제 순응도를 확인 후, 약제내성검사를 시행하고 그 결과에 따라 구조요법을 결정한다. |
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내성 치료는 바이러스 돌파가 관찰되고 유전자형 내성이 확인되면 가급적 빨리 시작한다. |
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추가적인 내성 발생을 막기 위해 연속적인 단일 약제처방을 피해야 하고, 교차 내성을 고려하여 nucleoside 약제(라미부딘, 텔비부딘, 클레부딘, 엔테카비어) 한 가지와 nucleoside 약제(아데포비어, 테노포비어) 한 가지를 병합 치료할 것을 권장한다. |
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