| 66세 남자 환자가 복부 불편감 및 심와부 통증으로 내원하였습니다. 알코올 섭취나 약물 복용력은 없었고 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다. |
| 체온 37.5 ℃, 혈압 100/60 mmHg, Total bilirubin 1.50 mg/dL, direct bilirubin 0.8 mg/dL, AST 98 IU/mL, ALT 118 IU/mL, ALP 482 IU/mL, GGT 245 IU/mL, HBsAg/anti-HBs (-/+), anti-HCV(-) |
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| 복부 컴퓨터단층 촬영 (computerized tomography, CT)에서 담낭 결석과 7mm 총담관 확장이 관찰되었지만 총담관내 결석이나 종괴는 확인 할 수 없었습니다.
(그림 1). |
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| 그림 1. 복부 CT: 담낭결석 |
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| 1. 상기 환자에서 의심되는 질환은 무엇입니까? |
| 상기 환자에서는 상복부 동통을 동반한 혈청 생화학적 간기능 검사 이상 소견으로 보아 간질환보다는 담도계 질환을 의심할 수 있습니다. 대부분의 담관 폐쇄를 가진 환자들은 간질환을 가진 환자들에 비해서 혈청 ALP와 GGT가 더 증가됩니다. 그러나 정상 혈청 생화학 간기능 검사 소견을 가지더라도 완벽하게 담도 질환의 가능성을 배제할 수 없습니다. 복부 CT에서 경도의 총담관 확장이 있었지만 명확한 담석과 종괴는 관찰되지 않았습니다. 따라서 총담관에 아주 미세한 담석이나 작은 종괴가 존재하거나 담석이 이미 통과되었을 가능성을 생각해볼 수 있습니다. |
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| 2. 이 증례에서 다음으로 무슨 검사를 하시겠습니까? |
내시경역행성담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)는 담도 질환의 진단에 가장 정확하지만 출혈, 천공, 췌장염 등의 합병증이 발생할 수 있는 침습적인 검사이므로 총담관 결석이 강력히 의심되는 경우에 한해 ERCP를 선택해야 합니다. 정상 총담관의 직경은 약 3-6 mm이지만 나이가 증가함에 따라서 약간 증가할 수 있습니다. 담도 질환의 진단에 널리 쓰이고 있는 복부 CT는 복부 초음파에 비해 진단 정확도가 높지만 크기가 5 mm 미만인 담석, 콜레스테롤 담석에서는 진단이 어려울 수 있습니다.
미국소화기내시경학회(American society for gastrotintestinal endoscopy, ASGE)에서는 총담관 담석이 의심되는 대상환자를 3개의 위험군으로 구분하고 있습니다 (표1). 저위험군 (low risk)은 총담관 결석이 발견될 확률이 10% 미만이므로 더 이상 담도에 대한 평가가 필요 없습니다. 중위험군 (intermediate risk)에서 총담관 담석의 발견 확률은 대략 20∼50%이고, 고위험군(high risk)은 50∼80%로 알려지고 있습니다. 총담관 결석의 고위험군에서는 ERCP를 일차적으로 시행하여 진단과 치료까지 할 수 있습니다. 중위험군에서는 비침습적이고 진단의 정확도가 높은 MRCP(magnetic resonance cholangio pancreatography)와 EUS(endoscopic ultrasonography)를 우선적으로 시행하고 필요에 따라서 ERCP를 시행합니다. MRCP와 EUS 의 장단점을 고려하여 각각의 의료기관의 현실에 따라 적절히 선택하는 것이 가장 좋은 방법이 될 수 있습니다.
본 환자에서는 혈청 total bilirubin은 정상이고 다른 생화학적 간기능 검사만 이상이 있었고 복부 초음파을 대체한 복부 CT에서 총담관이 7mm로 확장되었지만 결석이 관찰되지 않아 중위험군으로 판단되었습니다. 다음으로 시행한 EUS검사에서 총담관에 약 5mm의 담석이 관찰되었고 (그림 2), ERCP를 시행하여 총담관의 담석을 제거할 수 있었습니다 (그림 3). |
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| 그림 2. EUS: 결석을 시사하는 후방음영을 동반한 고에코의 병변 |
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| 그림 3. ERCP: 총담관내 1개의 음영결손(A)과 바스켓으로 제거된 결석(B) |
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| 표 1. 미국소화기내시경학회 총담관 담석 위험군 분류 가이드라인 |
| ● Predictors of choledocholithiasis |
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Very strong |
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CBD stone on transabdominal US
Clinical ascending cholangitis
Bilirubin > 4 mg/dL |
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Strong |
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Dilated CBD on US (> 6 mm with gallbladder in situ)
Bilirubin level 1.8-4 mg/dL |
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Moderate |
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Abnormal liver biochemical test other than bilirubin
Age older than 55 y
Clinical gallstone pancreatitis |
| ● Assigning a likelihood of choledocholithiasis based on clinical predictors |
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Presence of any very strong predictor High
Presence of both strong predictors High
No predictors present Low
All other patients Intermediate Intermediate |
| (Gastrointest Endosc 2010; 71:1-9) |
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