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- [췌담도] 임신 중 발생한 급성 담도염의 치료
- 이태훈 / 순천향대학교 천안병원 소화기내과 / 2016.12.12
| 발송일: 2016년 10월 4일(화) |
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| 특이 과거력이 없는 31세 임신 30주의 산모가 4일 전부터 발생한 식사 후 악화되는 우상복부 통증과 구토로 응급실로 내원하였습니다. 생체 활력징후는 혈압 120/80mmHg, 맥박수 105회/분, 호흡수 18회/분, 체온 38.1도였습니다. 내원하여 시행한 혈액 검사 결과는 다음과 같습니다. | |||||||||
| WBC 13,420/mm3, Hb 11.4 g/dL, Platelet 281,000/mm3 AST/ALT 60/66 IU/L, Total/Direct bilirubin 3.2/2.0 mg/dL Alkaline phosphatase 283 U/L, γ-GTP 249 IU/L, amylase/lipase 89/39 IU/L BUN/Creatinine 2.6/0.4 mg/dL, CRP 35.21 mg/L HBsAg/Ab(-/-), Anti-HCV (-), IgM Anti-HAV (-) |
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| ● 질문: 이 환자의 진단적 접근을 어떻게 하시겠습니까? | |||||||||
| 복통, 황달, 발열의 주 증상(Charcot triad) 및 담즙 울체성 간 기능 이상으로 급성 담관염을 의심할 수 있습니다. 담낭염이나 담관염에서 초기 검사로 비침습적인 복부초음파를 먼저 시행하나 실제로는 복부 전산화 단층촬영(CT)이 많이 보급되면서 초기 검사로 많이 쓰이고 있습니다. 그러나 이 환자의 경우 임신 30주의 임산부로서 방사선 피폭 및 조영제 사용이 필요한 복부 CT가 제한적이고, 복부초음파로 담관의 정확한 검사에 제한이 있어 자기공명 담췌관조영술(MRCP)을 시행하였습니다. 시행한 MRCP는 그림 1과 같습니다. | |||||||||
| [그림 1] MRCP | |||||||||
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| 담낭과 원위부 담관에 다발성 담석이 의심되고 담관 확장이 관찰됨. 담낭 확장이 관찰되나 담낭 벽의 부종, 담낭 주위로 액체 집적 등은 관찰되지 않음. | |||||||||
| ● 해설: 총담관 담석은 간외담관에 담석이 존재하는 상태로 급성 담관염, 패혈증, 급성 췌장염 등의 합병증이 발생할 수 있어 제거가 필요합니다. 진단은 임상 양상, 혈액검사, 영상검사(복부초음파, 복부 CT, 혹은 MRCP) 및 초음파 내시경, ERCP를 통하여 진단할 수 있습니다. 또한 이와 같은 임상 증상과 검사 소견을 바탕으로 담관 담석이 있을 가능성이 높은 군과 낮은 군으로 구별하여 치료 방침 및 추가 검사를 시행하는 것을 권고하고 있습니다. 임산부의 경우 임상 증상, 혈액검사 등에서 췌담도 질환이 의심되는 경우 복부초음파 검사를 먼저 시행할 수 있으나 정확한 진단이 어려운 경우 복부 CT 대신 MRCP나 EUS를 선택적으로 시행할 수 있습니다. | |||||||||
| 2013년 대한췌담도학회 총담관 담석의 진료 가이드라인: 총담관 담석의 진단 1. 임상양상 병력 청취와 신체 검진, 혈액검사를 통해서 총담관 담석의 소견이 있는지 살펴야 한다. - 근거수준 및 권고 등급: 1B 2. 영상검사 1) 복부초음파 검사는 총담관 담석 진단을 위한 초기 검사로 고려해 볼 수 있다. - 근거수준 및 권고 등급: 1B 2) 복부 CT는 총담관 담석 및 합병증 진단을 위한 유용한 검사이다. - 근거수준 및 권고 등급: 1C |
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| 총담관 담석 진단시 예측인자와 위험군의 분류에 따른 평가 방법(2011 ASGE 지침) | |||||||||
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| ● 질문: 임산부에서의 치료와 주의점은 무엇일까요? | |||||||||
| 환자는 담석에 의한 급성 담관염으로 금식 및 수액 투여, 3세대 세팔로스포린계 항생제 정주를 하였으며, ERCP를 통한 담석 제거를 계획하였습니다. 시술시에 최소한의 방사선 피폭을 위해 임산부의 복부와 골반 주위로 차폐막(radiation shielding)을 착용하였고, 시술 중 Fluoroscopy를 총 20초 투사하면서 사진 촬영은 하지 않았습니다. 또한, 시술 전후 산부인과 협진 하에 태아 모니터링을 지속적으로 시행하였습니다. 담석 제거를 위해 유두부 절개술 후 다량의 담석과 오니를 제거하였습니다(그림 2). MRCP에서 담낭 벽의 부종, 주변 액체 집적 등의 담낭염 소견이 뚜렷하지 않았고 담관 담석 제거 후 증상 호전되어 출산 후 담낭절제술을 계획하고, 퇴원하여 출산 후 복강경하 담낭절제를 시행하였습니다. | |||||||||
| [그림 2] ERCP 사진 | |||||||||
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| 차폐막을 착용한 후 ERCP 시행하였고(좌측), 유두부 절개술을 시행후 바스켓과 풍선 발룬을 이용해 담석 및 오니를 제거함(우측) | |||||||||
| ● 해설: 급성 담관염의 치료를 위해 충분한 수액 공급 및 적절한 항생제의 치료가 필요하며 임산부에게 사용 가능한 항생제는 다음과 같습니다. | |||||||||
| ASGE Recommendation of antibiotics in pregnancy, 2012 | |||||||||
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| 임신 중 담석 제거를 위한 ERCP 시술 시 문제는 원발 질환의 치료뿐만 아니라, 임신부와 태아 건강의 확보입니다. 환자의 체위는 좌측와위로 복부에 압박을 가하지 않게 하고 복부와 골반 부위에 차폐막을 착용해야 합니다. 유두부 괄약근 절개술을 시행하는 경우 가능한 pure current를 주로 이용하며, 상지에 universal electrosurgical pad를 부착합니다. 시술시 방사선 조사량을 최대한 줄이거나 피해야 합니다. 태아의 기형에 영향을 주는 방사선 조사랑은 5~10 rad로 알려져 있으며 ERCP 과정에서 태아에게 피폭되는 방사선 조사량은 약 40 mrad (14초 Fluoroscopy 노출의 경우), 310 mrad (3.2분 노출의 경우)로 알려져 있습니다. 따라서 제한된 방사선조사는 태아 기형 발생에 큰 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있고, 'Snap shot'보다는 Continuous fluoroscopy가 조사량이 적어 권유되고 있습니다. 선택적 담도 삽입이 어려운 경우 반복적인 삽관보다 예비 절개술을 사용해 시술 시간을 최소화하고 담석 제거가 어려운 경우 담관 배액 스텐트를 삽입하고 분만 후 담석을 제거하는 방법도 유용합니다. 또한 반드시 시술 전후 지속적으로 산부인과와 협진을 통한 태아 모니터링을 시행해야 합니다. | |||||||||
| ASGE recommendations, 2012 1. 임신 중이라도 검사의 적응증에 해당한다면 내시경을 시행해야 하지만, 연기가 가능하다면 임신 2기 이후에 시행하는 것이 좋다. 2. 산부인과와 협진을 통해 밀접한 진료를 하는 것이 바람직하며 산모와 태아의 모니터링을 시행해야 한다. 3. 임신 중 내시경 시술 시의 자세는 좌측와위를 기본으로 하며, 진정은 중등도의 진정을 목표로 한다. 깊은 진정이 필요할 때에는 마취과 의사에 의해 시행하는 것이 바람직하다. 4. ERCP 시술은 일반적으로 산모에게 안전하다. 시술 시 태아와 산모에게 미치는 방사선 피폭량을 최소화하도록 해야 한다. 5. 시술 중 전기적 소작술이 필요할 때는 양수를 통한 전류의 흐름을 최소한 하기 위해서 양극성 전기 소작술을 사용한다. 만약 단극성 전기 소작술을 사용할 때에는 grounding pad를 부착해야 한다. |
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| ● 질문: 임산부와 같은 특수 상황에서 ERCP 등 시술이 필요한 경우 진정은 어떻게 할까요? | |||||||||
| 본 환자는 ERCP 시행시 진정 약제는 프로포폴을 단독으로 사용하였고, 산모와 태아의 안전을 위해 지속적인 모니터링을 병행하였습니다. | |||||||||
| ● 해설: 심전도 모니터링과 맥박 산소 측정을 하면서 환자 모니터링을 시행해야 하며, 동시에 태아에 대한 모니터링도 필요합니다. 임신 시 사용 가능 약제는 아래 FDA 분류표와 같고 프로포폴과 메페리딘이 Category B로 비교적 안전하게 사용될 수 있습니다. 미다졸람이 Category D에 해당하나 임신 1기를 제외하고 비교적 안전하게 사용 가능한 것으로 알려져 있습니다. | |||||||||
| 임신 중 사용할 수 있는 진정약제 관련 FDA 분류표 Category A: 없음 Category B: 메페리딘, 날록손, 프로포폴, 리도카인 Category C: 펜타닐, 플루마제닐, 시메치콘 Category D: 미다졸람 (임신 2, 3기에 사용 가능) 진정내시경 가이드북, 대한소화기내시경학회 2015 |
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