대한소화기학회

[췌담도] 급성 췌장염의 중증도 평가 : Revised Atlanta classification을 중심으로: 백창렬, 이인석 / 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 / 2016.02.02

발송일: 2016년 2월 1일(월)

46세 남자가 내원 전일 음주 후 발생한 상복부 통증 및 구토를 주소로 내원하였습니다. 생체 활력 징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박수 90회, 호흡수 18회, 체온 37.5도였습니다. 내원 시 시행한 혈액검사결과와 복부 전산화 단층촬영 소견은 그림 1과 같습니다.

WBC 14000/mm³, Hb 14.1 g/dL, Platelet 158,000/mm³
AST/ALT 226/101 IU/L, Total bilirubin 0.7 mg/dL, Alkaline phosphatase 287 U/L, γ-GTP >1200 U/L, amylase/lipase 1445/2641 IU/L, Creatinine 1.4 mg/dL.
ABGA: pH 7.371, PCO₂ 31.3mmHg, PO₂ 86.4mmHg, HCO₃ 17.6 mmol/L, O2 Saturation 95.5%

[그림 1] 복부 전산화 단층촬영

복부 전산화 단층 촬영에서 췌장의 전반적인 부종과 췌장 주변 액체 고임 소견을 보이고 있었고 췌장두부에 2.3 x 2.6cm의 가성낭종을 동반한 소견이 관찰됩니다.
의뢰된 환자의 복부증상, 혈액 검사 소견에서도 췌장효수수치가 증가된 혈액검사와 복부 전산화 단층촬영 소견으로 급성 췌장염으로 진단하였습니다.

• 질문: 이 환자의 중증도는 어떻습니까?

환자는 급성 췌장염 중에서도 췌장내 가성낭종이라는 국소적인 합병증을 동반한 중등증의 급성 췌장염입니다.

• 해설: 급성 췌장염은 췌장의 급성 염증 과정으로 흔히 췌장 주변조직과 다른 원격 장기의 이상이 동반됩니다. 급성 췌장염의 중증도는 매우 다양하여 췌장에만 염증이 발생하는 경증의 형태부터 다발 장기부전 및 사망이 동반되는 중증의 형태까지 발생할 수 있습니다. 따라서 급성 췌장염의 초기에 중증도를 파악하고 중증 경과를 보일 것으로 예측되는 환자를 선별하여 적극적인 치료를 시행한다면 사망률을 낮출 수 있습니다. 이렇게 하기 위해서는 초기에 정확하고 적절한 중증도 파악과 평가가 필수적입니다.

2012년 개정된 Atlanta classification of acute pancreatitis에서는 급성 췌장염을 중증도에 따라 경증(mild), 중등증(moderately severe), 중증(severe)으로 분류하였습니다. 장기부전이나 국소 또는 전신적인 합병증이 없는 경우 경증으로 정의하였고 일시적인 장기부전이나 국소 또는 전신 합병증이 있는 경우 중등증, 48시간 이상 지속되는 장기부전이 동반된 경우 중증 급성 췌장염으로 정의하였습니다. 중증 급성 췌장염의 경우 사망률이 36~50%까지 보고되고 있을 정도로 사망의 위험성이 높으며, 특히 감염성 괴사를 동반한 장기부전의 경우 사망률이 매우 높습니다.

2013년 대한췌담도학회 급성 췌장염 진료 권고안: 급성 췌장염의 중증도 평가

급성 췌장염의 중증도 평가는 적절한 초기 치료와 향후 치료 전략의 결정에 필요하다.
- 권고등급: B

• 질문: 이 환자의 초기 치료계획을 어떻게 하시겠습니까?

환자를 금식시키며, 활력징후와 소변량 등을 매 4시간마다 측정하면서 첫 24시간내에 3600ml (환자 체중 약 60kg)의 수액공급을 시행하였습니다. 또한 복통을 심하게 호소하는 경우 산소포화도 모니터링을 시행하면서 pethidine으로 통증조절을 시행하였습니다.

• 해설: 급성 췌장염의 치료는 주로 보존적 치료와 합병증에 대한 처치가 치료의 근간으로 환자를 금식시키고 적절한 수액 공급을 조기에 실시하는 것이 중요합니다. 또한 급성 췌장염과 연관된 통증은 지속적이고 심하기 때문에 마약성 진통제 등을 이용한 복통의 완화는 치료 초기에 중요합니다.

2013년 대한췌담도학회 급성 췌장염 진료 권고안: 급성 췌장염의 초기 치료

급성 췌장염 치료의 근간은 금식과 적절한 수액공급으로 초기에 수액양의 부족을 교정하고 기본적인 수액 필요량을 유지하기 위해 적절한 정맥내 수액 공급을 즉각적으로 시행해야 한다. 초기 수액 공급양은 심혈관 및 신기능 유지를 목적으로 평균 혈압 65mmHg 이상, 소변량 > 0.5~1 ml/kg/hr을 유지할 수 있도록 공급해야 한다(60~160 ml/kg/day).
- 권고등급: A

환자는 내원 다음날까지 혈압 90/60mmHg, 맥박수 112회, 호흡수 20회, 체온 37.7도였으며 복부청진에서 장음은 거의 들리지 않았습니다.

WBC 21000/mm³, Hb 15.1 g/dL, Platelet 112,000/mm³, amylase/lipase 225/627 IU/L, Creatinine 2.0mg/dL, Room air ABGA: pH 7.345, PCO₂ 30.1mmHg, PO₂ 73.4mmHg, HCO₃ 15.6 mmol/L, O2 Saturation 93.5%

• 질문: 현시점에서 이 환자의 중증도는 어떻습니까?

48시간 이상 지속되는 장기부전이 있기 때문에 중증 급성 췌장염으로 진단할 수 있습니다..

• 해설: 급성 췌장염은 초기에 경증 또는 중등증으로 평가된 경우에도 중증 급성 췌장염으로 갑자기 진행할 수 있기 때문에 지속적인 중증도 평가가 필요합니다. 2012년 개정된 Atlanta classification of acute pancreatitis에서는 장기부전을 그림 2. Modified Marshall scoring system for organ dysfunction에 따라 평가하고 있으며, 입원 후 적어도 24시간, 48시간, 7일째 중증도 평가를 재시행할 것을 권고하고 있습니다.

[그림 2] Modified Marshall scoring system for organ dysfunction

• 질문: 이 환자의 치료를 어떻게 하시겠습니까?

환자는 중환자실로 전실하여 금식을 유지하면서 적극적인 수액요법 및 산소공급을 시행하였고 예방적인 항생제(ciprofloxacin) 및 고용량의 protease inhibitor (gabexate mesilate)를 투여하였습니다.

• 해설: 중증의 급성 췌장염에서 감염성 합병증을 예방하기 위해 항생제 사용을 투여해 볼 수 있습니다. 최근의 RCT연구 결과를 보면 췌장 침투율이 좋은 항생제를 예방적으로 투여 시 췌장내 충분한 조직농도를 유지할 수 있어 감염성 합병증의 빈도를 낮추고 사망률을 감소시킨다는 보고가 있습니다. 또한 protease inhibitor나 anti-secretory, anti-inflammatory agent 등의 효과는 확실하지는 않지만 다량의 protease inhibitor 정맥 주입은 중증 췌장염의 초기에 합병증 빈도를 감소시키고 사망률을 감소시킬 수 있다고 보고하고 있습니다. 췌장 효소 분비를 억제하는 작용이 있는 somatostatin이나 이와 유사한 octreotide 역시 급성 췌장염 초기에 사용하면 췌장염에 의한 합병증이나 사망률을 감소시킬 수 있다는 연구 보고도 있습니다. 하지만 예방적 항생제 투여와 다량의 protease inhibitor 투여가 합병증 발생이나 사망률에 차이가 없다는 보고도 있어 향후 이에 대한 명확한 진단기준에 따른 대단위 비교연구가 필요하겠습니다.

2013년 대한췌담도학회 급성 췌장염 진료 권고안: 급성 췌장염의 초기 치료

중증의 췌장염에서 감염과 연관된 합병증 빈도 감소를 목적으로 조직침투가 좋은 광범위 항생제를 예방적으로 투여해 볼 수 있다.
- 권고등급: B

중증의 췌장염 환자에서 초기 합병증 빈도나 사망률 감소를 목적으로 다량의 protease inhibiotor나 somatostatin, octerotide를 투여해 볼 수 있다.
- 권고등급: C

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