대한소화기학회

[상부위장관] 식도 궤양의 내시경 진단: 신철민 / 서울의대 분당서울대학교병원 소화기내과 / 2015.12.03

발송일: 2015년 12월 1일(화)

<증례 1>
이전 특이 병력이 없던 68세 여자가 3일 전부터 흉통 및 삼킴 시 통증이 발생하여 병원을 방문하였습니다. 상부위장관내시경 검사(그림 1)에서 상절치(upper incisor)로부터 23~25cm 하방에 내강을 둘러싸고 있는 궤양성 병변이 관찰되었습니다.

[그림 1] 상부위장관내시경

● 질문: 이 환자의 식도 궤양의 감별 진단에는 무엇이 있을까요?

<증례 2>
79세 여자 환자가 수 일 전부터 시작된 흉통으로 내원하였습니다. 환자는 20년 전 천식으로 진단받았고, 최근 폐렴으로 인한 급성 천식 증상의 악화로 스테로이드제와 항생제 치료를 받았습니다. 상부위장관내시경 검사(그림 2)에서 위 식도 접합부 상방의 하부 식도에 다음과 같은 다발성의 지도 모양의 궤양성 병변이 관찰되어 조직 검사를 시행하였습니다 (표 1).

[그림 2] 상부위장관내시경

[표 1] 병리 소견

Esophagus, distal, endoscopic biopsy: Ulceration with a few multinucleated atypical squamous cells
면역화학염색: CMV negative, HSV type I positive There are no identifiable fungal organisms on special stain.

● 질문: 이 환자의 가장 타당한 진단명 및 치료는 무엇일까요?

● 해설: 첫 번째 증례는 약제 유발성 식도염의 증례입니다. 이 환자에서 자세한 문진을 시행하였을 때 3일 전 비타민 제제와 소염제를 함께 복용한 후부터 증상이 발생하였다고 하며 보존적 치료 후 호전되었습니다. 조직 검사에서는 급성 식도염 소견만 관찰되었습니다. 두 번째 증례는 단순포진바이러스 식도염 증례 이며, 표준 치료는 acyclovir 혹은 valacylovir를 7~10일 경구 투여하는 것입니다.

일반적으로 식도 궤양성 병변의 감별 진단에는 단순포진바이러스(herpes simplex virus, HSV) 혹은 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV) 감염, 약제 유발성 식도염, 식도 결핵, 베체트병 (Behcet's disease), 식도암 등이 고려됩니다.

이 중 약제 유발성 식도염의 경우 항생제, 항바이러스제, 염화칼륨, 철분제제, 비스테로이드 소염제, 비스포스포네이트 등이 비교적 흔하게 식도염을 유발합니다. Tetracycline, ascorbic acid, ferrous sulfate는 용액 상태에서 산성이 되고, phenytoin의 경우 알칼리성이 되어 식도 손상을 유발하게 됩니다. 일반적으로 서방형 제제(naproxen, bisphosphonate, ferrous sulfate, etc.)가 점막 손상을 더 많이 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 약을 누워서 먹거나 충분한 양의 물과 함께 먹지 않는 경우, 알약이 큰 경우, 알약 표면의 접착성이 좋은 경우, 고령, 식도 운동 감소, 위 협착이나 외부 식도 압박, 식도 열공 허니아가 있는 경우 잘 발생합니다. 해부학적으로는 중부 식도가 가장 잘 발생하는 위치입니다. 대개 식도 질환의 과거력이 없는 환자에서 약 복용 후에 삼킴 통증이 발생한 경우 의심해 볼 수 있습니다. 내시경 소견은 주변 점막이 정상인 하나 혹은 여러 개의 경계가 명확한 궤양, 서로 마주보는 궤양(kissing ulcer)이 관찰되는 것입니다. 궤양은 크기가 다양하며 발적과 부종이 동반되기도 하고 수포가 생기기도 하며 출혈과 협착이 관찰되기도 합니다. 종종 약제나 약 부스러기가 남아 진단의 단서를 제공하기도 합니다. 대개 협착, 출혈 등 합병증이 동반되지 않는 한 보존적인 치료로 호전됩니다.

한편 HSV 식도염은 일반적으로 면역이 저하된 환자에서 흔히 발생하나 면역이 정상인 환자에서도 발생할 수 있습니다. 일반적으로 연하 곤란과 삼킴 통증이 주된 증상으로 발열, 심와부 통증, 오심과 구토를 호소하기도 합니다. 내시경적으로는 2cm 미만의 경계가 분명한 궤양이 화산 분화구 모양(volcano-like appearance)으로 나타나며 지도 모양의 얕은 궤양을 보이기도 합니다. 하지만 CMV 식도염과 같은 깊은 궤양은 매우 드뭅니다. 삼출물, 백색반이나 미만성의 미란성 식도염의 양상으로 나타나기도 하며 가끔 칸디다 식도염과 혼동될 수도 있습니다. 조직 검사는 바이러스성 세포변성 효과(cytopathic effect)가 가장 많이 있을 것으로 생각되는 병변의 경계 부위에서 하는 것이 좋습니다. 조직 소견은 특징적인 Cowdry A 형의 핵내 봉입체가 관찰되고 핵내 간유리성 변화를 보이는 다핵성 상피세포가 관찰되나 세포내 봉입체는 관찰되지 않습니다. 세포변성 효과를 증명하기 어려운 경우에는 조직을 HSV 특이 단핵 항체로 면역조직화학염색을 시행함으로써 진단율을 높일 수 있습니다.

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