대한소화기학회

[상부위장관] 출혈이 있는 십이지장 십이지장 궤양의 치료: 공은정, 송호준 / 울산의대 서울아산병원 소화기내과 / 2016.08.02

발송일: 2016년 8월 1일(월)

64세 남자가 3일 전부터 시작된 검은변으로 응급실에 왔습니다. 관상동맥 질환으로 3년 전부터 아스피린을 복용하고 있었으며, 내원 당시 혈압은 120/70 mmHg, 혈중 헤모글로빈 92 g/dL 였으며, 직장수지 검사에서 검은변이 묻어나왔습니다. 상부위장관 내시경에서 십이지장 구부에 궤양과 변형이 관찰되었으며, 궤양저에 노출 혈관이나 응혈괴는 없었습니다. 요소분해효소 검사는 음성이었습니다.

[그림 1] 상부위장관 내시경과 조영술 소견

• 질문: 이 환자에서 궤양저의 내시경 분류와 내시경 지혈술이 필요한가요?

• 해설: 출혈성 소화성 궤양의 내시경 분류는 궤양저의 활동성 출혈, 혈관 노출, 응혈괴 부착, 편평한 적색 또는 흑색 점, 깨끗한 궤양저로 구분할 수 있으며, 이러한 내시경 분류는 재출혈 위험도와 관련이 있습니다. 이 증례와 같이 깨끗한 궤양저를 보이는 경우 내시경 지혈술은 필요하지 않으며, 위궤양과 달리 십이지장 궤양은 원발성 악성 종양이나 주변 장기 종양의 침윤이 의심되지 않으면 조직 검사를 하지 않습니다.

• 질문: 출혈이 있는 십이지장 궤양 환자에서 헬리코박터 균 검사와 치료 후 추적 검사는 어떻게 할까요?

• 해설: 소화성 궤양의 주된 원인은 헬리코박터 감염과 약제(아스피린이나 소염진통제)입니다. 모든 소화성 궤양 환자에서 헬리코박터 감염을 진단하기 위해 적절한 검사를 해야 하며, 요소분해효소검사, 조직검사, 배양검사의 침습적인 방법과 요소호기검사, 혈청학적검사, 대변항원검사의 비침습적인 방법이 있습니다. 요소분해효소검사는 내시경 시술 중 흔히 하는 검사이지만 출혈성 소화성 궤양, 위산분비 억제제 복용, 위축성 위염 등에서 위음성으로 나올 수 있습니다. 따라서 위장관 출혈로 내원한 소화성 궤양 환자에서 헬리코박터 감염을 정확히 진단하기 위해서는 양성자 펌프 억제제를 최소 2주간 중단하고 검사해야 합니다. 혈청학적 검사는 약제의 영향을 받지 않으나 현성 감염과 과거 감염을 구별할 수 없다는 제한점이 있으며, 위산분비 억제제를 중단하기 어려운 환자에서 헬리코박터 감염을 배제하기 위해 활용할 수는 있습니다. 소화성 궤양의 치료 목적은 위산분비 억제와 헬리코박터 제균으로 궤양의 치유를 촉진하고 재발을 방지하는 것입니다. 따라서 치유기나 반흔기 궤양에서도 헬리코박터 감염에 대한 검사와 제균 치료가 반드시 필요합니다. 이 증례의 환자는 4주간 양성자 펌프 억제제를 복용하였으며, 투약 종료 2주 후 다시 시행한 요소분해효소 검사 결과 양성이었습니다. 제균 치료를 위해 양성자 펌프 억제제, amoxicillin, clarithromycin을 포함한 삼제요법을 7일간 추가로 복용하였으며, 제균치료 종료 4주 후 시행한 요소호기검사에서 헬리코박터 음성이었습니다. 일반적으로 십이지장 궤양에서 출혈, 천공, 협착 등의 합병증이 동반된 경우가 아니면 추적 내시경 검사는 필요하지 않습니다.

출혈 소화성궤양 치료의 가이드라인
- 내시경 소견으로 출혈 궤양의 형태가 분출성 혈관, 삼줄 혈관, 비출혈 노출 혈관인 경우 내시경 치료가 필요하다(근거수준
높음, 권고등급 높음).

Korean J Gastroenterol 2009;54:298-308

소화성 궤양 가이드라인
- 내시경에서 소화성궤양으로 진단된 경우 헬리코박터 감염 여부를 확인하기 위한 검사를 시행하여야 한다(증거수준 높음,
권고등급 높음).
- PPI를 투여하고 있거나 출혈이 동반된 소화성궤양에서 헬리코박터 검사의 위음성 가능성을 유의하여야 한다(증거수준
높음, 권고등급 높음).
- 십이지장궤양은 치료 종료 후 2-4주 후 합병증이 없는 한 헬리코박터 감염 또는 제균 여부를 요소호기검사로 확인한다
(증거수준 높음, 권고등급 높음).

Korean J Gastroenterol 200954:279-284

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