대한소화기학회

[하부위장관] Clostridium difficile 감염증의 진단과 치료: 김유선 / 인제의대 서울백병원 소화기내과 / 2016.08.02

발송일: 2016년 7월 1일(금)

75세 여자가 설사와 복통을 호소하였습니다. 2주 전 양쪽 슬관절 치환술을 시행 받은 후 퇴원하였고 퇴원 직전부터 설사가 시작되었습니다. 설사는 수양성 설사로 점차 복통을 동반하고 횟수가 증가하였으며, 고열도 동반되었습니다. 내원 시 신체검진에서 전반적으로 압통과 하복부에 반발통을 보여 복부 전산화 단층촬영술을 시행하였고(그림 1), 혈액 및 대변 검사 결과는 다음과 같습니다.

WBC 25,600/mm³, Hb 10.1 g/dL, Platelet 345,000/mm³, ESR 65 mm/hr
Albumin 2.8 g/dL, CRP 17.8 mg/dL, BUN/Cr 24/1.1 mg/dL
Stool WBC: many, Stool Occult blood: over 1,000 ng/mL

[그림 1] 복부 전산화 단층촬영술

• 질문: 이 환자에서 추정되는 진단은 무엇입니까?

• 해설: 항생제 연관 대장염(antibiotic-associated colitis)은 병원성 설사의 가장 흔한 원인으로 대부분 항생제 사용과 연관되어 발생하며, Clostridium difficile(C. difficile)이 주요 감염 원인입니다. 거의 모든 항생제가 C. difficile 감염(CDI)을 유발할 수 있으며, 가장 흔한 원인 항생제는 cephalosporin이고 fluoroquinolone이 두번째 원인 항생제로 알려져 있습니다. CDI는 항생제치료에 따른 정상 세균총의 파괴와 C. difficile의 증식, 독소 A와 B 생산에 의해 발생하며 고령, 기저질환이 있을 경우 더욱 잘 발생됩니다. CDI 임상양상은 무증상 보유자부터 경미한 설사, 심한 설사, 전격 대장염까지 다양한 임상양상을 보이는데, 최근에는 독소를 과분비하는 균주의(NAP1/BI/ribotype 027) 발생과 더불어 심한 임상양상을 보이는 경우가 증가하였습니다. 항생제 사용 후 4∼6일경에 주로 발생하지만, 항생제 중단 후에도 발생할 수 있고 가장 흔하게 나타나는 임상증상은 갑자기 발생하는 수양성 설사입니다. 이외에 복통, 발열, 백혈구 증가, 저알부민혈증 등이 나타날 수 있으며 중증인 경우에는 탈수, 복수, 독성 결장 등을 동반하기도 합니다.

• 질문: 진단을 위해 추가로 시행되어야 하는 검사는 무엇입니까?

• 해설: CDI 진단을 위해서는 설사, 복통을 호소하는 환자에서 항생제를 사용한 병력 청취와 함께 대변 내 독소검사, 대번 C. difficile 배양법, 대변 real-time PCR 방법, 구불결장내시경 등을 시행할 수 있습니다. 임상에서 가장 널리 사용되는 방법은 비교적 진단시간이 빠르고 가격이 저렴한 대변 내 C. difficile 독소 A/B를 검출하는 효소면역분석법(enzyme immunoassay; EIA) 또는 ELISA이지만, 민감도가 65~94%로 다소 낮은 것이 단점입니다. 대변 C. difficile 배양검사는 혐기균의 배양시설이 갖추어져 있어야 하고, 2~5일의 시간이 소요되는 단점이 있으며 배양되는 균주가 독소를 분비하는지 여부를 확인해야 병원균으로 확정 지을 수 있습니다. 최근 C. difficile 독소를 검출해내는 real-time PCR 방법이 도입되어 임상에서 사용되고 있는데, 민감도가 100%, 특이도 또한 96%로 매우 정확한 검사법으로 인정된 반면 비용이 고가인 단점이 있습니다. 하지만 real-time PCR 방법은 진단기간이 매우 짧아 CDI가 의심되는 환자에서 빠른 진단을 내릴 수 있고 또한 과독성 균주 여부(NAP1/BI/ribotype 027)를 확인할 수 있으므로 향후 그 임상적 유용성이 증가될 가능성이 매우 높습니다. CDI 환자에서 구불결장경의 민감도는 50% 정도로 제한적인 유용성을 보이지만, 빠른 진단을 필요로 하는 경우, 독소검사가 음성이지만 임상적으로 CDI가 강력히 의심될 경우, 대변검사가 불가능한 경우 및 염증성 장질환 같은 다른 대장염을 감별해야 할 경우 등에서는 매우 유용하게 사용될 수 있습니다. 구불결장경 소견은 다양하게 관찰될 수 있는데, 정상 점막 소견을 보일 수도 있고 발적 등의 비특이 장염, 그리고 경계가 명확하고 약간 융기된 다수의 황백색 플라크(plaques)가 관찰되면 위막 대장염으로 진단 내릴 수 있습니다(그림 2).

[그림 2] 구불결장경에서 관찰되는 다양한 위막 대장염 소견

• 질문: 이 환자의 치료는 어떻게 하면 될까요?

• 해설: CDI 치료의 시작은 원인 항생제를 중단하는 것이며, 항생제 중단이 어려운 경우라면 CDI 유발이 덜한 항생제로 교체해야 합니다. 임상 양상이 심할 경우, 경구 항생제 치료가 필요한데, 경구 metronidazole (500 mg 하루 3회, 10-14일)이 효과적이고 가격도 저렴하므로 경증 및 중등도의 CDI에는 경구 metronidazole이 일차 치료로 추천됩니다. 하지만, 마비성 장 폐쇄 등의 이유로 경구 투여가 불가능한 경우에는 정주 metronidazole (500 mg, 8시간 간격)을 사용할 수 있습니다. Metronidazole 치료에 실패하거나 이 환자의 경우처럼 중증의 임상양상, 즉 발열, 심한 복통, 백혈구 증가 등이 관찰되는 경우에서는 경구 vancomycin (125 mg, 하루 4회, 10-14일)을 사용하도록 권유합니다. CDI는 3대 병원 감염의 하나로서, 항생제를 사용하는 환자에서 설사가 발생할 경우 임상의의 의심이 선행되어야 CDI 진단이 제대로 이루어질 수 있습니다. CDI는 치료보다 예방이 중요하므로 불필요한 항생제 특히 광범위 항생제 사용을 자제하고 손 씻기 등의 위생관리를 통해 감염원을 차단하는 것이 요구됩니다.

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