52세 남자가 건강 검진 중 복부초음파 검사에서 우연히 발견된 약 8mm 크기의 담낭 용종으로 진료 의뢰되었습니다. 환자는 만성흡연자로 하루에 담배 1~2갑 흡연 외 기타 다른 질환력은 없었습니다. 검진에서 시행한 혈액검사 및 위 대장 내시경검사에서 이상 소견은 없었습니다.

● 질문: 의뢰된 환자의 다음 계획을 어떻게 진행하겠습니까? 추적관찰 혹은 수술?

의뢰된 환자는 특별한 과거력이 없고 임상 증상이 없는 용종으로 크기가 10mm 이하이나 50세 이상으로 연령에 따른 위험 요인이 있어 담낭절제술을 고려하거나 3~6개월 간격으로 복부초음파 추적관찰이 추천될 수 있습니다. 이러한 경우, 크기가 10mm에 근접해 측정 시 오차 범위가 있고 50세 이상으로 수술적 치료도 고려할 수 있으므로 좀 더 정밀한 검사를 위해 내시경초음파를 시행하기로 하였습니다. 내시경초음파 소견은 그림 1과 같습니다.

● 질문: 다음 치료 계획을 어떻게 하겠습니까?

내시경초음파에서 6mm 용종은 전형적인 콜레스테롤 용종으로 판단되나 우측 사진의 용종은 크기가 10mm에 근접해있고 특히 저에코 병변이 용종내 관찰되고 있습니다. 내시경초음파에서 이러한 저에코 병변은 악성의 가능성을 시사할 수 있는 소견으로 용종의 크기가 작더라도 수술적 절제를 고려할 수 있습니다. 수술 후 병리 소견에서 저에코 병변으로 생각되는 부분에서 중증도의 분화를 갖는 선암종으로 진단되었습니다(그림 2).

● 해설: 담낭 용종의 유병률은 외국의 보고에서는 3~7%, 담낭 절제술을 시행한 경우 0.004~15.8%, 복강경 담낭절제술로 제거된 담낭의 약 4%에서 발견됩니다. 우리나라의 경우 한 기관의 검진센터 통계에서 3% 정도이고, 담낭 절제 후 용종의 발생빈도는 8.8~9.2% 정도로 보고하였습니다.

담낭 용종 자체가 일반적으로 임상 증상을 유발하지 않으며, 동반된 담석으로 시행한 담낭 절제술 후 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 드물게는 수술 전 시행한 영상학적 검사에서 담낭결석 없이 담낭 용종만 있으면서, 담도성 통증 양상으로 비전형적인 복통의 임상 증상으로 나타나는 경우가 있습니다. 일부 담낭 용종은 담낭벽에서 분리되어 담낭관 또는 담도를 폐쇄시키면, 전형적인 담도성 통증, 췌장염, 폐쇄성 황달 등의 증상이나 이와 연관된 합병증을 유발합니다. 드물지만 무결석성 담낭염이나 혈액담즙증(hemobilia)이 담낭 용종에 의한 것으로 밝혀지기도 합니다.

담낭 용종은 크게 양성과 악성 병변으로 구분하고, 양성종양은 Christensen 등이 분류한 기준으로 진성 종양과 가성 종양으로 나눕니다. 진성 종양은 주로 선종(adenoma)을 포함하며 가성 종양은 콜레스테롤 용종, 염증성 용종 및 선근종 등을 포함합니다. 악성 병변은 주로 선암으로 담낭암이 포함됩니다. 각각 용종의 상대적 비율은 콜레스테롤 용종이 약 60% 이상으로 가장 흔하며, 국내 보고에서도 비신생물 용종 60~90%, 신생물 용종 10~40%이고 그 중 콜레스테롤 용종이 47.4~66.7% 정도로 가장 흔하게 보고되었습니다.

복부초음파 검사는 담낭 용종의 진단에 가장 흔히 그리고 쉽게 사용되는 검사로, 대부분의 담낭 용종은 건강검진이나 타 질환의 수술 전 복부초음파 검사에서 우연히 발견됩니다. 내시경초음파(Endoscopic ultrasonography, EUS)는 해상도가 우수한 고주파수(7.5-12 MHz)를 이용하여 용종 자체와 담낭 벽의 미세 구조를 세밀히 관찰할 수 있어 다양한 담낭 용종의 감별진단에 복부전산화 단층촬영이나 복부초음파 검사보다 우월합니다. 담낭 용종의 양성 및 악성의 감별진단 정확도가 86.5%이고, 콜레스테롤 용종, 선근종, 악성 용종을 구분하는 진단정확도는 각각 98%, 91.7%, 96.3%로 매우 높게 보고됩니다. 특히, 5~15mm 크기의 용종에서 비종양성 및 종양성의 감별진단에도 유용해 담낭 용종의 진단 및 치료방향 설정에 시행되어야 할 중요한 검사입니다. 그러나 복부초음파보다 시야가 좁을 수 있고 시술자 의존적이라는 단점이 있습니다.

담낭 용종의 치료에서 중요한 것은 악성 병변을 조기에 발견하여 근본적인 치료(담낭 절제술)를 시행하는데 있습니다. 여러 연구들에서 보통 10mm 미만의 용종은 대부분 양성 경과를 보입니다. 5년동안 109명을 대상으로 년 1~2회의 복부초음파 검사로 대부분 10mm 이하인 용종을 추적관찰 했을 때, 88.3%의 용종은 크기에 변화가 없어 대부분의 용종이 양성임을 보여주었습니다. 71개월간 추적 관찰한 연구에서도 용종의 50%는 크기 변화가 없었고, 23.5%는 크기가 작아지거나 소실되었으며, 26.5%는 수와 크기가 증가하여 수술을 시행하였으나 70%가 콜레스테롤 용종이었고 악성은 없었습니다. 그러나 10mm 이상의 용종에서는 악성 변화 가능성이 높아 추적관찰 중 주의를 요합니다. 담낭 용종에서 양성과 악성을 감별하는 가장 일반적인 기준은 용종의 크기로 대개 10mm 이상인 경우에 악성의 가능성을 시사합니다. 하지만 최근의 보고에서는 악성 용종의 25%가 10mm 미만이며, 악성 용종의 47.5%가 10mm 이상이고 또한 콜레스테롤 용종에서도 10mm 이상이 36%로 보고되기도 하였습니다.

일반적인 치료 원칙은 임상증상이 동반되거나 크기가 10mm 이상이면 무증상이라도 담낭 절제술을 권고합니다. 특히 담낭 용종의 크기가 18mm 이상인 경우에는, 진행성 담낭암의 가능성이 높으므로 광역 담낭 절제술이 추천되기도 합니다. 크기가 10mm 미만의 무증상 용종은 위험요소(50세 이상, 담석 동반, 단일 병변, 무경성, 초음파상 저에코)가 있는 경우에는 담낭 절제술을 고려하거나 적어도 3~6개월 간격으로 복부초음파로 추적관찰 합니다. 위험요소가 없는 경우에는 처음 1~2년간은 3~6개월 간격으로, 이후에는 6~12개월 간격으로 복부초음파 검사로 경과관찰하며, 크기가 3mm 이상 급격히 변하는 경우 수술을 고려합니다.