발송일: 2018년 6월 1일

- 급성췌장염의 수액치료 -

45세 남자가 내원 전일 과음 후 상복부 통증 및 구토를 주소로 내원하였습니다. 생체 활력 징후는 혈압 90/70mmHg, 맥박수 100회, 호흡수 22회, 체온 37.7℃였 습니다. 내원시 시행한 혈액검사결과와 복부 전산화 단층촬영 소견은 그림 1과 같습니다

복부 전산화 단층 촬영에서 췌장의 미만성 부종과 괴사, 췌장 주변 괴사성 액체 고임 소견을 보이고 있었습니다. 의뢰된 환자의 복부증상, 혈액검사 소견에서 췌장효소수치 증가, 복부 전산화 단층촬영 소견으로 급성 췌장염으로 진단하였습 니다.

● 질문: 급성췌장염 초기 수액치료에서 적절한 수액은 무엇입니까?

● 해설: 급성 췌장염에서 투여 수액 종류에 대한 연구는 매우 제한적입니다. 급성 췌장염 40명의 환자를 대상으로 시행한 다기관 무작위 대조연구에서 Ringer’s lactate 수액치료가 생리식염수로 치료한 경우에 비해 전신염증반응증후군 (systemic inflammatory response syndrome)의 빈도를 의미 있게 낮추었다는 연구 결과가 있습니다. IAP/APA에서는 급성췌장염에서 초기 수액 치료 요법으로 Ringer’ s lactate를 권했고(Grade IB, strong agreement), 일본 가이드라인에서도 동일하게 Ringer’s lactate를 가장 적절한 수액으로 추천하였습니다. 그러나 AGA 지침에서는 아직 근거 부족으로 수액 종류에 대한 추천을 하지 않고 있습니다. 결론적으로 어떤 종류의 수액이 가장 효과적인지는 아직 논란이 있으나 현재로서는 초기 수액으로 Ringer’s lactate를 선택하는 것이 적절해 보입니다.

● 질문: 초기 수액치료에서 최적의 수액주입속도와 반응 측정은 어떻게 할까요?
본 환자에서는 금식시키며, 첫 8시간 동안 Ringer’s lactate 5mL/kg/h 유지하였고, 활력징후와 소변량, 혈압, 심박수, Hct 등을 측정하였으며, 치료목표에 도달하여 이후에는 1.5ml/kg/h로 수액주입속도를 낮추었습니다. 첫 24시간 내에 약 4200ml (환자 체중 약 65kg)의 수액공급을 시행하였습니다.

● 해설: 대부분의 연구에서 증상 발생 초기 12-24시간 이내에 적극적인 수액공급 이 췌장 괴사를 최소화하고 생존율을 증가시킨다고 보고하고 있습니다 그러나, 일부 보고에서는 초기에 과도한 수액공급으로 인한 혈액희석(hemodilution)으로 호흡기 합병증 및 사망률 빈도가 높아진다는 상반된 연구결과도 있습니다. 이를 근거로 IAP/APA, AGA 지침에서는 치료목표(resuscitation goal)에 도달하기까지 (goal-directed fluid therapy) 경정맥 수액 속도를 5-10 mL/kg/h으로 유지할 것을 권하였습니다(Grade 1B, weak agreement). 치료목표는 다음 3가지 중 최소 한 가 지 이상에 기반을 두고 있습니다(Grade 2B, weak agreement).

일본 가이드라인에서는 평균동맥혈압이 65 mmHg 이상이고 소변배출량이 0.5 mL/kg/h 이상이면 급속수액주입을 중단하고 수액속도를 낮출 것을 권고하고 있습니다(Grade IC, strong recommendation). 수액치료의 경우 수액과다가 되지 않도록 관찰을 해야 하며, 특히 고령, 심질환, 신질환의 기저질환이 있는 경우 수액주입속도를 결정하기 위해 순환혈액량을 주의 깊게 평가해야 합니다. 적극적 수액치료의 기간은 치료목표 (resuscitation goal)에 도달할 때까지 유지하고 이후 수액속도를 낮추는 것으로 되어 있으나, 실제 임상에서는 24시간 내 약 4,000 ml 정도의 수액량 만으로도 초기 치료목표에 도달하는 경우도 많습니다.

(단국대학교병원 소화기내과 최준호)