대한소화기학회

[췌담도] 애매한 담관 협착의 진단: 윤승배/이인석 / 가톨릭의대 서울성모병원 소화기내과 / 2017.02.02

발송일: 2017년 2월 1일(수)
62세 여성이 1달 전부터 시작된 명치 부위의 복통을 주소로 타병원 내원하여 시행한 복부 초음파에서 담관 확장 소견이 관찰되었습니다. 특별한 기저 질환 없고, 흡연 및 음주력 없었습니다. 생체 활력 징후는 혈압 115/74mmHg, 맥박수 82회/분, 호흡수 18회/분, 체온 37.2도 였습니다. 응급실에서 시행한 혈액 검사 결과와 복부 CT (그림 1), MRCP (그림 2) 소견은 다음과 같았습니다.
WBC 6,600/mm³, Hb 11.7 g/dL, Platelet 283,000/mm³ AST/ALT 15/14 IU/L, Total bilirubin 0.9 mg/dL, Direct bilirubin 0.3 mg/dL, Alkaline phosphatase 66 U/L, γ-GT 13 U/L, amylase/lipase 130/84 U/L, CRP 7.16 mg/dL, CA19-9: 46.9 U/mL (normal: 0-36), IgG/IgG4: 1059/26 mg/dL (normal: 870-1700/0-135)
[그림 1] 복부 CT

[그림 2] MRCP 소견 (A: preT1, B: preT2, C: T1 Gadovist enhanced, delayed image, D: MRCP)

CT (그림 1) 검사에서 미만성으로 담관 (빨강 화살표) 및 췌관 (노랑 화살표)이 확장되고, 원위부 담관에 협착이 관찰되었습니다. 담관 협착을 일으킬만한 담석이나 종양은 관찰되지 않았습니다. MRCP (그림 2) 검사에서 담관 협착과 췌관 협착이 동시에 확인되는 'double duct sign'이 관찰되고 있지만 pre-T1, pre-T2 및 Gadovist 조영증강에서 뚜렷한 종괴는 발견되지 않습니다.
● 질문: 현재까지 과거력, 혈액 검사 및 영상 검사를 고려할 때 가장 의심해야 하는 질환은 무엇입니까?
● 해설: 위 증례는 복통을 동반한 담관 협착을 주소로 내원한 환자의 증례입니다. 담관 협착의 원인으로 담관암, 담낭암 및 췌장암 등 악성 병변이 차지하는 비율이 37~83%로 높은 것으로 알려져 있습니다. 무엇보다도 담관 협착과 췌관 협착이 동시에 확인되는 'double duct sign'은 췌장 부위의 악성 종양을 시사하는 특징적인 소견으로 황달을 동반하는 경우 진단 정확도가 85~100%에 이르지만 황달을 동반하지 않는 경우 악성종양의 진단율은 낮습니다. 반면 담석, 만성췌장염 및 자가면역성췌장염 등은 double duct sign을 유발하는 양성병변으로 알려져 있습니다. 본 증례는 황달을 동반하지 않았고, 영상 검사에서 뚜렷한 종괴는 관찰되지 않아 만성염증으로 인한 협착을 우선 의심하였지만 CA19-9의 상승소견과 double duct sign이 분명하여 악성종양과의 감별이 요합니다.
● 질문: 환자에게 다음에 시행해야 할 검사는 무엇입니까?
● 해설: 담관 협착이 발생된 경우 시행하는 가장 일반적인 검사는 내시경역행 담췌관조영술(ERCP)을 통한 세포진검사 및 생검입니다. 통상적으로 담관암의 경우 담관 협착에서의 ERCP를 통한 세포진 검사 및 생검 검사의 민감도가 각각 59%/63% 정도이고, 췌장암에 의한 담관 협착에서 ERCP를 통한 세포진 검사 및 생검 검사의 민감도는 41/46%로 알려져 있습니다. 다양한 연구에서 이렇게 ERCP에서의 세포진검사 및 생검 검사가 특이도가 높음에 반해 진단 민감도가 낮은 점에 대해 다양한 개선안이 제시되고 있습니다. 세포진 검사의 민감도 향상은 검사 후 즉각 병리판독을 시행, 세포진 검사 후 솔을 세포고정액에 즉각 투입 보관, 채취된 세포를 내시경 의사가 슬라이드 제작 후 바로 고정액에 담그고 병리과에 제출하는 방법 등이 있으며, 채취한 세포에 대해 FISH-polisomy 또는 FISH-deletion 9p21 등 유전자 검사를 시행함으로서 민감도를 향상시킬 수 있습니다. 하지만 방사선 투시하에서 조직을 채취하는 방법으로는 진단민감도 향상에 한계가 있어 애매한 담관 협착 병변을 직접 관찰하고 악성이 의심되는 부위에서 조직검사를 시행하는 것이 중요합니다. 특히 본 환자처럼 황달이 없거나 췌장암이 더 의심되는 경우 초음파내시경 및 미세침흡입세포진검사 (EUS-FNA)을 우선적으로 고려할 수도 있습니다. 이 밖에도 담관내초음파 (IDUS), 경유두담관내시경 (모자담관내시경(mother-baby cholangioscopy)), 단일시술자담관내시경 (Spyglass single operator cholangioscopy) 및 직접경구담관내시경 (Direct peroral video cholangioscopy, DVCS))등의 검사들을 통해 애매한 담관협착의 보다 정확한 진단을 시도할 수 있습니다.
● 질문: 환자에게 ERCP 시술을 시행하였으나 췌장 부종으로 인해 담관 및 췌관으로 삽관이 이루어지지 않았습니다. (그림3) 그 다음 고려해야 할 수 있는 검사는 무엇입니까?
● 해설: 초음파 내시경(EUS)은 일반적으로 췌담도 질환 진단에서 CT/MRI에 비교하여 악성 감별의 민감도가 높고 또한 담관 주변 관찰을 통해 종양병기 결정에 유용합니다. 특히 원위부 담관 협착에서는 근위부 담관 협착에 비해 EUS-FNA를 통한 조직 검사를 시행할 수 있어 진단에 도움이 됩니다. EUS는 CT, MRI에 비해 종양의 발견율이 높다는 연구들도 보고되고 있으며. 다른 연구에서도 본 환자처럼 황달 없이 담관 확장이 있는 환자에서 MRCP에 EUS를 추가하면 간외담관 협착에서 악성의 민감도와 특이도가 증가되어(민감도 90%, 특이도 98%) 조기 암 진단에서 EUS가 유용함을 보고하였습니다. 애매한 담관협착의 경우 EUS 검사에서 담관벽의 두께가 3mm이상인 경우 민감도/특이도가 80%까지 증가한다고 알려져 있습니다. 애매한 담관협착에서 ERCP 중 시행되는 IDUS는 담관 협착부의 미세구조, 종괴여부, 대칭성, 두께 등을 통하여 악성 질환의 감별이 가능합니다.
[그림 3] ERCP	[그림 4] EUS

본 환자에서는 ERPC (그림 3) 통한 선택적인 담관삽관이 실패하여 조직 채취에 실패하였습니다. 이에 EUS (그림 4)에서 담관 (빨강 화살표) 및 췌관 (노랑 화살표)이 확장되는 원위부 쪽에 CT와 MRI에서 관찰되지 않은 2 cm 가량의 불규칙한 경계의 췌장 종괴가 관찰되었습니다.
● 질문: 환자에게 시행할 다음 진단적 접근 방법은 무엇입니까?
● 해설: 본 환자는 EUS FNA를 통해 조직을 채취하거나, ERCP 재시행 및 IDUS 검사 고려, 경유두 담관 내시경(Spyglass, DVCS) 검사를 통해 협착부위에 대한 육안적 관찰 및 조직검사 등을 고려할 수 있습니다. 본 환자는 double duct sign, CA 19-9 상승, EUS에서 관찰되는 저에코의 종괴 등의 소견으로 임상적으로 췌장암을 진단하고 유문보존 췌십이지장 절제술(pyloric preserving pancreato-duodenectomy, PPPD)을 시행하였습니다. 하지만 최근에는 Ig G4 related autoimmune pancreatitis과 같은 염증질환에서도 유사한 소견들이 관찰되므로 수술 전 EUS를 포함한 영상소견 외 EUS-FNA, IDUS 및 경유두 담관내시경 등을 통해 더 정확한 진단접근을 고려해야 하겠습니다.
[그림 5] 육안 병리 검체	[그림 6] 현미경 병리 검체 (H&E stain, x100)

● 최종 결과: 수술 후 육안 병리 검체 (그림 5) 결과 경계가 불분명한 종양이 췌장에 다발성으로 퍼져 있었습니다. 현미경 병리 검체 (그림 6) 결과 중증도 분화도를 보이는 선암이 관찰되었으며, 전체 종양 크기는 초음파 내시경에서 관찰되는 2.2 cm로 확인되었습니다.

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