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- [간] 급성 C형 간염 - 의료인 노출 후 진단과 치료
- 신현필 / 강동경희대학교병원 소화기내과 / 2020.09.01
26세 여자가 병원에서 간호사로 근무 중에 C형 간염 환자의 혈액이 묻는 주사바늘에 우발적인 찔림 사고가 발생하여 소화기내과 외래를 방문했습니다. 과거에 간염이나 간기능 관련 검사 이상이 있다는 말을 듣고는 외래를 방문하였습니다. 환자는 특별한 약물이나 건강식품 등의 복용력이 전혀 없었고, 음주도 하지 않았습니다. 간염백신 여부는 정확히 기억하지 못한다고 했습니다. 찔림 사고는 외래 방문하기 3시간 전에 발생했고 별다른 증상을 호소하지 않았습니다. 이학적 검사 결과에서도 이상 소견은 관찰되지 않았습니다.
● 질문: 현 단계에서 우선 어떤 조치를 시행하겠습니까?
혈액을 통해 감염 가능한 다른 질환에 대한 검사와 같이 ALT, HCV Ab검사를 즉시 시행합니다. C형 간염에 대해 선제적 치료를 시행하지는 않습니다.
● 해설: 보건의료종사자가 우발적으로 HCV 감염 혈액에 노출된 후 HCV 감염률이 1$ 내외로 보고 있습니다. 대한간학회 진료가이드라인에서도 체액 등에 노출된 경우 즉시 HCV 항체와 혈청 ALT를 검사한다고 되어 있으며 AASLD 가이드라인에서도 48시간내에 검사를 권장하고 있습니다. C형 간염의 경우는 면역 글루블린이 없어 노출 후 예방 요법이 불가능하고, 감염 전에 선제적으로 항바이러스제인 direct-acting antiviral agent (DAA) 치료를 시작하지는 않습니다. 다른 혈액 매개 질환에 대한 검사도 필요합니다.
즉시 혈액 검사를 시행하였고 검사 결과는 다음과 같습니다.
● 질문: 이 환자에 대한 다음 조치는 무엇입니까?
급성 C형 간염, HCV genotype (유전자형) 검사
● 해설:급성 C형 간염, HCV genotype 검사추적검사에서 HCV RNA검사 양성에 ALT 증가를 보이고 있어서 급성 C형 간염으로 판단되었습니다. 치료약제 선택을 위해서 HCV 유전자형 검사가 필요합니다.
다음은 HCV 유전자형 검사 결과입니다.
● 질문: 이 환자에게 적절한 치료는 무엇을 하겠습니까?
● 해설: 급성 C형 간염의 치료는 대한간학회 진료 가이드라인에 따르면 DAA치료는 자연 관해를 기다리면서 6개월 이상 기다리면서 치료 여부를 결정하도록 되어 있습 니다. 2018년 미국간학회 (AASLD) 가이드라인에도 급성 C형간염은 치료를 시작하기 전에 최소한 12-16주간 HCV RNA를 관찰할 것이 권장되었지만 현재 EASL과 AASLD 가이드라인에서는 감염 전파 위험성과 비용 대비 효용성 등을 고려하여 기다리지 않고 치료를 결정하도록 권장되고 있습니다.
우리나라에서 급성 C형간염의 급여는 되지 않습니다. 다만 급성과 만성 간염은 구분할 수 있는 검사가 없어, 그 판단은 임상적 양상을 고려해야 합니다. 간염 자연 관해 가능성과, 추적관찰의 가능여부, 위험도, 급여조건 등을 감안해서 치료시기를 조절할 수 있겠습니다.
치료를 시작한다면 1b형에 대해서 만성 C형 간염에 준한 치료제를 권장하고 있습 니다. 만성 간염의 경우에는 과거 간염 치료력과 현재 간경변증이나 섬유화 정도에 대한 검사가 필요할 수 있고 급성 간염이더라도 B형간염 여부를 포함한 다른 혈액 매개 질환의 동반 및 복용중인 약물 등에 대한 확인이 치료 전 필요하고 EASL 가이 드라인에서도 필요시 HAV, HBV 백신 접종을 권장하고 있습니다.
HCV 감염혈액이나 체액에 노출된 경우 즉시 HCV 항체와 혈청 ALT를 검사한다. HCV 항체가 양성이면 HCV RNA검사가 필요하고, HCV 항체가 음성이면 조기 진단을 위해 4-6주에 HCV RNA 검사를 시행한다.
초기 검사에서 모두 음성이더라도 노출 후 4-6개월에 HCV 항체와 혈청 ALT 추적검사 를 한다. HCV 항체가 양성이면 HCV RNA검사가 필요하다.
급성 HCV 감염 후 DAA를 이용한 치료를 고려할 경우, 급성 C형간염 환자의 자연관해 를 기다리면서 6개월 이상 경과관찰 후 만성 C형간염에 준하여 치료할 수 있다. (C1)
참고문헌: 2015 대한간학회 C형간염 진료가이드라인
알려진 원인에 의해 급성 간염이 의심된다면 48시간 이내에 HCV 항체와 HCV RNA 검사를 시행할 것을 권장한다. 최초 검사가 모두 음성이라면 HCV 항체와 HCV RNA를 6개월 뒤에 반복할 것을 권장된다. HCV 항체는 양성인데 HCV RNA가 음성인 경우나 HCV RNA와 ALT검사를 다시 시행한다.
HCV 감염이 확인되면 감염 전파나 추적관찰 실패를 피하기 위해서 자연치료를 기다리 지 않고 DAA치료를 시작하는 것을 권장한다 (I, B).
효과와 안전성을 고려하여 만성 C형 간염 기준에 따른 치료제를 권장한다. (IIa, C)
참고문헌: Hepatitis C Guidance 2019 업데이트: 미국간학회-미국감염학회 권장(AASLD-IDSA Recommendation)
C형 간염 감염이 의심되는 모든 환자는 1차로 HCV 항체 검사를 해야 하며 (A1), 양성 시는 HCV RNA 검사를 시행한다 (A1). 급성 간염이 의심되는 경우 HCV RNA 음성이면 12주와 24주에 HCV RNA 재검이 필요하다 (A1).
급성 C형 간염환자는 만성화까지 기다리는 것보다 치료를 시작하는 것을 고려한다 (즉각적인 급성간염 치료가 임상 결과를 개선시키고, 치료를 미루는 것보다 비용 효율 성이 좋다. 이상적인 치료시작 시기는 확립되지 않았다).
Sofosbuvir와 ledipasvir 병용치료 (유전자형 1, 4, 5, 6형)를 받거나 ritonavir-boosted paritaprevir, ombitasvir 와 dasabuvir 병용치료 (1b형)를 8주간 받을 수 있다 (B1).
만성 간염 기준에 따른 치료를 받는 경우 Sofosbuvir 와 velpatasvir 병용치료 (모든 유전자형), glecaprevir 와 pibrentasvir 병용치료 (모든 유전자형), grazoprevir 와 elbasvir 병용치료 (1b, 4형)를 8주간 받을 수 있다 (C2).
SVR 은 늦은 재발이 있을 수 있어서 치료 후 12 주와 24주에 검사한다 (B2).
HCV 전염이 확인되지 않은 상태에서 노출 후 예방목적으로 항바이러스제를 사용하는 것은 권장되지 않는다 (B1).
참고문헌: EASL(유럽간학회) Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018
급성 C형 간염 - 의료인 노출 후 진단과 치료(2020-9-간).pdf (다운1,924회)