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- [하부위장관] 허혈결장염의 진단 및 치료
- 윤순만 / 충북대학교병원 소화기내과 / 2018.07.02
- 허혈결장염의 진단 및 치료 -
79세 남자가 배꼽 주위의 통증과 혈변으로 응급실에 내원하였습니다. 환자는 고혈압 약을 복용 중이었고 이전에 담낭제거술을 받았습니다. 응급실에서 시행한 혈액검사는 다음과 같았습니다.
, Hb 15.9 g/dL, PLT 160,000/mm3
AST 24 U/L, ALT 20 U/L, T-bilirubin 0.8 mg/dL, albumin 4.2 g/dL
BUN 17.0 mg/dL, Cr 1.0 mg/dL
CRP 2.40 mg/dL
대장내시경검사를 시행하였으며 상행결장부터 횡행결장까지 발적 및 부종, 점막하 출혈 소견을 보였으며 비장굴곡 원위부는 비교적 정상 점막 소견을 보였습니다.
● 질문: 이 환자에서 추정되는 진단명은 무엇인지요?
● 해설: 고령 환자에서 복통을 동반한 혈변이 있을 경우 허혈결장염을 의심해야 합니다. 허혈결장염은 고혈압을 비롯한 심혈관질환, 당뇨병, 만성콩팥병 등 기저 질환이 있는 환자에서 잘 생기지만 기저 질환이 없는 젊고 건강한 성인에서도 발생 할 수 있습니다. 또한 이전에 복부 수술을 받은 경우도 수술에 의한 혈관의 해부학 적 변화로 인해 허혈결장염의 유발요인이 될 수 있습니다. 허혈결장염의 진단은 증상, 검사실 소견, 방사선학적 소견, 내시경 및 병리 소견을 종합하여 고려해야 하며 내시경 검사는 일반적인 방사학적 검사에 비해 대장 점막 손상을 직접 관찰할 수 있고 조직을 얻을 수 있기 때문에 도움이 됩니다. 다만 내시경 검사를 시행하는 동안 과도한 공기 주입은 장 혈류 순환을 방해하여 허혈 손상을 악화시킬 수 있으 므로 공기를 최소한으로 하고 삽입이 어려운 경우에 무리하게 진입하지 않아야 합니다. 허혈결장염은 간혹 염증성장질환, 감염성대장염, 비특이대장염, 대장암 등으 로 오인될 수 있으므로 주의 깊게 관찰하여야 합니다. 생검 겸자를 통한 조직 검사 는 다른 질환과의 감별에 도움이 되며 가급적 조기에 시행할 수록 더 특징적인 병리 소견이 관찰되므로 허혈결장염이 의심되는 경우 내시경 및 조직 검사를 가급 적 빠른 시기에 시행하는 것이 좋겠습니다. 허혈결장염이 주로 발생하는 부위는 비장굴곡 원위부인 좌측 대장이고 이 중 관류가 취약한 영역(watershed area)인 비장굴곡 부위와 직장구불결장 접합부에 가장 많이 발생하는 것으로 알려져 있지만 대장의 모든 부위에서 발생할 수 있으며 흔하지 않지만 전대장 및 직장에도 발생 하는 경우도 있습니다. 이 환자의 경우에도 허혈결장염의 호발부위가 아닌 상행결장 및 횡행결장에 발생하였습니다.
환자는 금식 및 수액 공급을 하였고 광범위 항생제를 투약하였으나 수일이 지난 후에도 임상적인 호전이 없어서 합병증 여부를 확인하기 위해 복부 CT를 시행하였 고 상행결장 및 횡행결장의 전반적인 부종과 주변부의 염증 침윤 소견이 관찰되었 습니다.
● 질문: 이 환자에서 증상 호전이 느린 이유가 무엇일지요?
● 해설: 허혈결장염이 상행결장을 포함한 우측 대장을 침범하는 경우는 좋지 않은 예후를 보여주는데 이는 상장간막동맥(superior mesenteric artery)의 혈류 저하로 인해 소장 및 대장에 광범위한 허혈 손상이 동반되기 때문입니다. 따라서 허혈결장 염이 의심되는 경우 가급적 구불결장내시경보다 대장내시경을 시행하는 것이 나으 며 만약 장정결 불량이나 기술적으로 근위부로 진입이 어려운 경우에는 복부 CT를 시행하여 우측 대장의 침범여부를 확인하는 것이 도움이 되겠고 상장간막동맥의 이상 여부를 확인하는 것도 중요하겠습니다. 이 환자의 경우 다행히 상장간막동맥의 이상은 없었지만 통상적인 허혈결장염 환자들에 비해 증상 호전이 늦었으며 입원 기간도 2주 이상으로 길었습니다.
(충북대학교병원 소화기내과 윤순만)