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- [췌담도] 거대 총담관 결석에 의한 급성 담관염 환자의 치료
- 고동희 / 한림의대 동탄성심병원 소화기내과 / 2014.06.02
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81세 여자 환자가 상복부 동통과 고열을 주소로 응급실을 방문하였습니다. 과거력에서 고혈압과 뇌경색으로 약물치료 중이며, 신체검사에서 상복부 압통이 있었고, 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다.
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복부 CT에서 여러 개의 거대 총담관 결석이 관찰되었고 가장 큰 것은 크기가 2.5 cm 였습니다[그림1]. 급성 담관염으로 진단 후 담관 배액술 위해 ERCP를 시행하였고, 총담관에 다양한 크기의 결석이 보였습니다. 환자가 고령이고 전신상태가 좋지 않음을 감안하여 유두괄약근절개술(endoscopic sphincteroctomy, EST) 후 비담관배액관을 삽입하였습니다. 환자 상태가 안정된 후 담석 제거를 위해 2차 ERCP를 시행하였습니다. 시행 전에 촬영한 담관조영술 사진입니다 [그림 2].
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● 질문: 다양한 크기의 총담관 결석 제거를 위해 어떤 시술을 하겠습니까?
담당의사는 원위부 총담관에 있는 여러 결석들을 기계적 쇄석술 및 바스켓을 이용하여 제거하였습니다. 가장 상방에 있는 2.5 cm크기의 결석에 대해서도 기계적 쇄석술을 시도하였습니다. |
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● 해설:EST 후 바스켓을 이용하여 총담관 결석을 제거하는 통상적인 방법으로 거대 결석이 제거 되지 않는 경우에는 기계적 쇄석술, 담관 내 전기수압 쇄석술 및 레이저 쇄석술, 내시경유두큰풍선확장술, 일시적 담관 스텐트 삽입술 등을 고려할 수 있습니다. 이 환자와 같이 일반적인 바스켓으로 제거 후 3 cm 이하의 담석에 대해 기계적 쇄석술을 시도 할 수 있습니다.
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● 질문: 기계적 쇄석술을 시행하였으나 결석이 크고 담관 안에 감돈되어 있어 바스켓이 펴지지 않아 쇄석술을 시행하지 못하였습니다. 다음에는 어떤 치료법을 고려할 수 있을까요?
담당의사는 담석이 제거되지 않아 담관 배액을 위해 큰 담석 옆으로 플라스틱 스텐트를 근위부 총담관까지 삽입하고 추후에 크기가 감소하면 다시 담석제거를 시행하기로 하였습니다[그림 3]. 스텐트 삽입 3개월 후 담석을 다시 제거하려 했으나 성공하지 못하였고, 스텐트 삽입 6개월 후 다시 ERCP를 시행하였을 때 에는 기계적 쇄석술이 가능해져 담석을 제거하였습니다[그림 4]. |
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● 해설:기계적 쇄석술로 담석 제거가 실패하는 가장 흔한 원인은 담석이 매우 크거나 감돈되어 있을 경우입니다. 그런 경우 수술적으로 제거할 수 도 있으나 고령으로 수술의 고위험군인 경우 일시적 담관 스텐트 삽입술을 고려해볼 수 있습니다. 일시적 담관 스텐트 삽입술은 시술이 비교적 쉽고 담즙 배액뿐 아니라 담관 결석의 감돈을 방지하며, 마찰에 의해 담석의 크기를 감소시켜 추후 담석 제거를 용이하게 할 수 있습니다. 이 환자에서도 총담관 결석이 크고 감돈되어 있어 처음에는 기계적 쇄석술이 어려웠으나, 스텐트 삽입 후 6개월 후 결석이 작아져 완전 제거가 가능하였습니다. 이와 관련된 진료가이드라인은 다음과 같습니다.
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