대한소화기학회

[간] 경구 항바이러스제 치료 중인 만성 B형간염환자의 치료 중단: 허내윤 / 인제의대 해운대백병원 소화기내과 / 2014.01.03

52세 여자 환자가 만성 B형간염 치료를 위해 방문 하였습니다. 10년 전 외부병원에서 HBeAg 양성 만성 B형간염 및 간경변증으로 진단받고 lamivudine을 투약하기 시작하였으며, 치료 9개월 째 약제 내성으로 adefovir 단독요법으로 전환하여 현재까지 유지 중이었습니다. 본원 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다.

AST 19 IU/L, ALT 15 IU/L, albumin 3.5 g/dL, Total bilirubin 0.3 mg/dL
PT INR 1.04, AFP 1.36ng/mL
HBsAg (+), HBeAg (-), anti-HBe (+), HBV DNA <20 IU/mL

[그림 1] 복부 초음파 소견

● 질문: 이 경우 경구 항바이러스 치료를 지속하시겠습니까? 아니면, 중단하시겠습니까?

Lamivudine 내성 만성 B형간염으로 HBeAg 혈청전환을 동반한 완전바이러스 반응자로 평가하였으나, 초음파에서 거친 간에코 소견을 보여 간 섬유화가 진행되어 있는 것으로 판단하고 adefovir 단독요법을 유지하기로 하였습니다. 6개월 추가 치료 후 여전히 ALT는 정상 범위였고, HBeAg (-) 이었으며, HBV DNA는 검출되지 않았습니다. 환자는 비급여 치료에 관해 경제적 부담을 호소하며 약제 중단을 원하였습니다.

● 질문: 이 경우 경구 항바이러스 치료를 중단한다면 추적 관찰을 어떻게 하시겠습니까?

담당 의사는 환자에게 약제 중단 후 급성 악화의 위험이 있음을 설명한 다음, 1개월 간격으로 간기능 검사를 추적하기로 한 뒤 약제를 중단하였습니다. 약제 중단 3개월 째 다음과 같은 검사 소견 보였습니다.

AST 265 IU/L, ALT 319 IU/L,
HBsAg (+), HBeAg (+), anti-HBe (-), HBV DNA >1.70×10⁸ IU/mL
약제내성검사: L180M (+), M204V (+)

Lamivudine 내성 만성 B형간염의 급성 악화로 평가하고, adefovir 10 mg/일 및 entecavir 1 mg/일 병합요법을 시행하였습니다. 이후 완전바이러스 반응을 보이고 경과관찰 중이며, 향후 지속적인 항바이러스 치료를 하기로 하였습니다.

● 해설: 만성 B형간염에 관한 경구 항바이러스 치료는 효과적으로 바이러스의 증식을 억제하고, 간세포괴사를 줄이며, 최근 연구에 따르면 장기 치료 시 간 섬유화의 호전을 가져올 수 있는 것으로 밝혀졌습니다. 하지만, 장기 치료 시 안전성, 약제 순응도 감소, 경제적 부담 등 여전히 장기 치료에 따른 어려운 점들이 있습니다. 이상적으로는 경구 항바이러스 치료에 완전 바이러스 반응을 보이는 환자들 중 약제 중단 후에도 지속 바이러스반응이 유지될 것으로 예측되는 환자군을 선별하여 치료 중단 여부를 결정하는 것이 좋겠으나, 적절한 치료반응 예측인자가 확립되어 있지 않고, 바이러스 간염의 완치로 여겨지는 HBsAg 소실은 매우 드문 것으로 알려져 있습니다. 현행 국내 및 해외 가이드라인에는 HBeAg 양성 환자는 HBV DNA 가 음전되고, HBeAg 혈청 전환이 일어난 이후 12개월을 치료할 경우 경구 항바이러스제를 중단할 수 있다고 기술하고 있습니다. 이 권고안의 근거는 HBV DNA 음전 및 HBeAg 혈청 전환에 도달한 환자 중 72%에서 지속 바이러스 반응이 유지되었고, 혈청 전환 후 추가 치료 기간이 ≥12개월인 군은 <12개월인 군에 비해 5년 누적 재발률이 각각 9%, 62%로 유의한 차이가 있었기 때문입니다. 하지만, 일부 환자들이 HBeAg 혈청 전환 후 재발할 가능성이 있음을 염두에 두어야 하며, 특히, 재발 가능성이 높은 것으로 알려진 간경변증, 면역억제상태, HBV 유전자 3형 등에서는 치료 중단 결정에 신중을 기해야 하겠습니다. 이런 맥락에서 유럽간학회 가이드라인에서는 HBeAg 양성 환자에서도 HBeAg 혈청전환이 아니라, HBsAg 소실을 치료 종료 기준으로 삼고 치료를 지속할 수 있다고 언급하고 있습니다. 특히 간섬유화가 진행된 환자에게서 바이러스 간염의 급성 악화가 일어날 경우 간부전으로 진행 위험이 높기 때문에 이들 환자들은 HBeAg 혈청전환이 일어난 후에도 치료를 지속하는 것이 유리할 것으로 보입니다. 환자가 약제 중단을 원할 경우 재발 위험이 있음을 충분히 설명해야 하며, 약제 중단을 결정할 경우 첫 1년 간은 1~3개월 간격으로 간기능 검사와 HBV DNA 정량검사를 고려해야 하겠습니다.

2011대한간학회만성 B형간염 진료가이드라인

치료 종료
1. HBeAg 양성 만성 B형간염
  1) 페그인터페론 알파는 48주 투여한다 (A1).
  2) 경구용 항바이러스제는 HBV DNA 음전 및 HBeAg 소실 또는 혈청 전환이 이루어지면 최소한 12개월 이상 투여한다 (B1).
2. 2. HBeAg 음성 만성 B형간염
  1) 페그인터페론 알파는 적어도 48주 투여한다 (B1).
  2) 경구용 항바이러스제의 적절한 치료 기간은 알려져 있지 않으며 HBsAg의 소실을 보일 때까지 사용할 것을 권장한다 (A1).
  3) 간경변증의 경우 장기간의 치료를 권장한다 (B1).
항바이러스 치료 후 모니터링
항바이러스제 치료 종료 후 1년간은 간기능 검사, real-time PCR법에 의한 혈청 HBV DNA 측정을 1~3개월 간격으로 하고, HBeAg, anti-HBe는 3~6개월 간격으로 검사할 것을 고려한다. 1년이 경과한 후에는 간기능 검사, real-time PCR에 의한 HBV DNA 측정을 3~6개월 간격으로 시행하는 재발 추적관찰을 고려한다 (C1).

2012 유럽간학회 만성 B형간염 진료가이드라인
경구 항바이러스제 치료는 HBeAg 혈청 전환 발생 12개월 후에 중단할 수 있다 (B1). 반면, 상당수의 환자들이 바이러스 반응을 유지하지 못해 재치료가 필요할 수 있다. 따라서, 경구 항바이러스제는 HBsAg 소실 때까지 유지할 수 있다. 특히, 중증 섬유화나 간경변증이 있는 환자의 경우는 그러하다 (C1).

교육자료

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