대한소화기학회

[간] 간기능검사(ALT)가 정상인 만성 C형간염 환자의 치료: 울산의대 서울아산병원 소화기내과, 간센터 박원형, 임영석 / / 2011.05.02

59세 남자가 만성 C형 간염의 추적검사를 위하여 내원하였습니다. 환자는 5년 전 만성 C형 간염 진단 후 3-6개월 간격으로 검사를 받았으나, "AST/ALT가 지속적으로 정상이므로 항바이러스제 치료는 필요없다"고 들었다고 했습니다. 내원시 증상은 없었고, 검사결과는 다음과 같았습니다.

AST 30 IU/mL, ALT 32 IU/mL, HCV RNA (real-time quantitative PCR법) >7.0×10⁵ IU/mL, HCV 유전자형: 1b형, Albumin 4.1 g/dL, Prothrombin time 112.6% (INR 0.94), Total bilirubin 1.0 mg/dL, AFP: 3.0 ng/mL
상부위장관내시경: 전정부에 angoidysplasia 이외 정상, no varix
간초음파: 간 실질 에코는 정상이며, 2개의 small cyst가 관찰됨.

• 질문: 이 환자에서 지금 항바이러스 치료를 시작하시겠습니까? 아니면 경과관찰을 하시겠습니까? 만약, 경과관찰을 한다면 간조직생검을 하시겠습니까?

• 해설: ALT를 포함한 간기능검사가 정상인 만성 C형 간염 환자들 중 약 1/4은 상당한 정도의 간섬유화를 가지고 있고 장기간에 걸쳐 간경변증으로 진행합니다. 즉, 지속적으로 정상 간기능을 나타내는 만성 C형 간염 환자도 간경변증으로 진행할 수 있습니다. 이런 환자가 C형 간염 치료를 적극적으로 원한다면 간조직생검 없이 바로 치료를 할 수 있습니다. 환자가 치료를 망설이는 경우에는 간조직생검을 시행해서 치료가 필요한지 판단하는 것이 추천됩니다.

A liver biopsy should be considered in patients with chronic hepatitis C infection if the patient and health care provider wish information regarding fibrosis stage for prognostic purposes or to make a decision regarding treatment (Class IIa, Level B)
(2009 미국간학회 치료 가이드라인. Hepatology 2009:49;1335)

이 환자는 치료에 대해 다소 망설였기 때문에 간조직생검을 통해 얻은 정보를 가지고 치료를 결정하기로 하였습니다.

간 조직생검 결과: Severe chronic hepatitis(*) with bridging fibrosis(†) [그림1]

• 질문: 이 환자에서 지금 항바이러스 치료를 시작하시겠습니까? 아니면 경과관찰을 하시겠습니까?

• 해설: 간 조직 생검에서 문맥주변 섬유화(periportal fibrosis), 즉 2단계(stage 2) 이상의 섬유화가 있는 경우, 향후 간경변증(4단계 간섬유화)으로 진행할 위험이 높으므로 한국 및 미국 간학회 가이드라인은 모두 ALT 수치와 관계없이 항바이러스 치료 시작을 권장하고 있습니다 (표1).
이 환자는 bridging fibrosis로서 3단계(Stage 3) 섬유화에 해당합니다. 따라서, 치료를 권하였고, 환자가 동의하여 치료를 시작하였습니다. 만약, 이 환자의 간조직생검이 정상 혹은 1단계의 섬유화(portal fibrosis)만 보였다면 5년 간격의 간조직생검 추적관찰이 추천됩니다.

[표1] 만성 C형 간염 환자의 항바이러스 치료에 관한 치료 가이드라인

• 만성 C형 간염 치료의 적응증 (아래 중 하나에 해당하는 경우)

(1) 혈청 HCV RNA 양성이고, 혈청 ALT치가 정상 상한치보다 높은 경우
(2) 혈청 HCV RNA 양성이고, 간조직 검사에서 2단계 이상의 섬유화가 있는 경우
(3) 혈청 HCV RNA 양성이고, 대상성 간경변증이 있는 경우

(2004 대한간학회 간염 치료 가이드라인. 대한간학회지 2004;S101-S125)

1) Age > 18 years, and
2) HCV RNA positiv
e in serum, and
3) Liv
er biopsy showing chronic hepatitis with significant fibrosis (bridging fibrosis or higher), and
4) Compensated liver disease, and
5) Acceptable hematologic and biochemical indices (Hb >13g/dL (men), 12g/dL (women); neutrophil >1500/mm³, creatinine < 1.5mg/dL), and
6) Willing to be treated and to adhere to treatment requirements

(2009 미국간학회 치료 가이드라인. Hepatology 2009:49;1335)

• 현재 유전자형 1형 만성 C형 간염의 표준 치료는 페그인터페론 피하주사와 리바비린(체중에 따라 75kg 미만은 1000 mg/일 or 75kg 이상은 1200 mg/일) 경구투여 병합요법 48주입니다. 한국인을 포함한 동아시아인은 유전적으로 백인이나 흑인에 비해 '바이러스 완치(virologic cure)', 즉, '지속반응(SVR, sustained virological response)'률이 훨씬 더 높습니다. 유전자형 1형의 경우에도 치료 후 지속반응을 나타낼 가능성이 서양인 42~46%보다 훨씬 높은 70-80%로 알려져 있습니다(그림2). 따라서, 금기증이 없는 경우 적극적 치료를 고려해야 합니다.

[그림2] 유전자형 1형의 만성 C형 간염의 치료후 SVR 달성률

• 이 환자는 페그인터페론(주 1회 피하주사) + 리바비린 (1000mg/일 경구투여) 병합요법을 시행했으며, 치료 12주에 혈청 C형 간염바이러스 역가가 검출한도 이하로 떨어져서 음성으로 보고되었습니다. 이런 상태를 '완전 조기 반응(complete early virological response, cEVR)'이라고 하며, 치료 성공가능성이 높음을 시사합니다. 48주 치료를 종료할 시점에도 바이러스는 검출되지 않았습니다(치료종료시반응, End-of-treatment response, ETR). 또한, 치료 종료 6개월 시점에 혈청 HCV RNA가 검출되지 않는 지속반응(SVR)을 달성하였습니다. 지속반응을 달성한 환자에서 이후 5년 동안 C형간염이 재발할 확률은 1% 미만이므로 '바이러스 완치'로 간주할 수 있습니다.

• 그러나, 치료 전 3단계 이상으로 진행된 간섬유화가 있었던 환자들은 지속반응 달성 후에도 간세포암이 발생할 가능성이 다소 있습니다. 따라서, 평생 6개월간격의 초음파검사를 시행해야 합니다.

•이 환자는 이후 5년간 추적관찰을 하였으며, HCV RNA는 지속적으로 검출되지 않았고, 간기능은 정상으로 유지되었습니다.

(울산의대 서울아산병원 소화기내과, 간센터 박원형, 임영석)

Ref)
1. Diagnosis, Mangement, and Treatment of Hepatitis C. Hepatology 2004; 39:1147
2. Ge D, et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature 2009.

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