대한소화기학회

[상부위장관] 불응성 소화성궤양의 치료 접근: 김은란 / 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 / 2011.02.11

69세 남자가 수개월간 지속된 명치부 통증과 속쓰림을 주소로 내원하였습니다. 상부위장관 내시경검사를 시행하였고 아래와 같이 전정부에 활동기 궤양이 관찰되었습니다.

그림 1. 첫 내시경검사

환자는 당뇨와 고혈압으로 투약 중이었습니다. 아스피린이나 비스테로이드소염제는 복용하지 않았습니다. 조직검사에서 암세포는 없었고 헬리코박터 음성이었습니다. 표준용량의 프로톤펌프억제제를 8주 투여 후 경과관찰하였습니다.

그림 2. PPI 8주 후 내시경검사

8주간 표준용량의 프로톤펌프억제제를 투여한 후 내시경에서 이전에 관찰되던 위전정부의 활동기 궤양이 큰 변화 없이 관찰되었습니다. 조직검사는 궤양에 합당한 소견이었으며, 조직검사 및 요소호기검사를 이용한 헬리코박터 음성이었습니다. 이 환자에서 다음으로 어떤 검사와 치료를 하시겠습니까?

해설: 불응성 궤양이란 8주 또는 12주간의 일반적인 위산분비억제치료 후에도 지속되는 소화성궤양을 말합니다. 불응성 궤양으로 진단된 경우 다음의 사항을 고려하여야 합니다.

(1)	약제 복용의 순응도는 적절하였는가? 표준 용량으로 실패하였다면 두 배 용량으로 6-8주간 추가 치료하는 것이 권장된다.
(2)	헬리코박터 양성 궤양은 적절히 제균이 되었는가? 또는 헬리코박터 음성 궤양으로 진단하였다면 위음성의 가능성은 없는가? 2가지 이상의 진단법을 사용한다.
(3)	비스테로이드소염제의 복용은 중지되었는가? 혹은 인지하지 못하는 비스테로이드소염제의 복용 가능성은 없는가?
(4)	흡연은 중지되었는가?
(5)	과분비 상태의 가능성은 없는가? 가스트린종의 가족력, MEN type I의 가족력, 만성 설사의 과거력, 부갑상선기능항진증에 의한 고칼슘혈증, 졸링거-엘리슨 증후군의 징후는 없는가? (혈중 가스트린 치)
(6)	과분비 상태의 가능성은 없는가? 가스트린종의 가족력, MEN type I의 가족력, 만성 설사의 과거력, 부갑상선기능항진증에 의한 고칼슘혈증, 졸링거-엘리슨 증후군의 징후는 없는가? (혈중 가스트린 치)
(정대영 외. 비출혈 소화성궤양 치료의 가이드라인. 2009;54:285-297)

이 환자는 조직검사와 요소호기검사를 이용한 헬리코박터검사에서 모두 음성소견을 보였고 비스테로이드소염제의 복용력이 없었으며 흡연력이 없었습니다. 혈청 가스트린은 47.8 pg/ml로 정상범위였고 복부 CT 에서도 특이소견이 없었습니다. 이후 두 배 용량의 프로폰펌프억제제를 투약하면서 경과관찰하였으나 전정부 궤양이 호전되지 않았습니다.

불응성 궤양의 일부 환자에서는 수술치료를 고려할 수 있습니다. 이 환자는 불응성 궤양을 유발할 수 있는 원인에 대한 검사에서 모두 음성 소견이었으며 충분한 용량과 충분한 기간의 프로톤펌프억제제의 투약에도 불구하고 호전되지 않았기 때문에 고도선택미주신경절단술(highly selective vagotomy)을 시행하였습니다. 이후 전정부 궤양은 호전되었습니다.

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