대한소화기학회

[간] 항암화학요법을 받는 만성 B형간염 환자에 대한 선제적 항바이러스 치료: 허내윤/임영석 / 인제의대 해운대백병원 소화기내과/울산의대 서울아산병원 소화기내과 / 2012.11.21

38세 여자 환자가 좌측 유방암으로 유방보존수술(breast conserving operation)을 받았고, pT2N3M0, stage IIIc로 평가되어 보조항암화학요법을 시행 하기로 하였습니다. 고등학교 검진 시 HBV 보유자로 들었으나, 급성 간염이 발병한 적은 없었다고 하며, 수술 전 간기능 검사는 다음과 같았습니다.

ALT 15 IU/L, albumin 4.3 g/dL, T-bilirubin 1.4 mg/dL,
PT (INR) 1.02, HBsAg/Ab (+/-), HCV Ab (-)

이 경우 항암화학요법 시행과 더불어 항바이러스 치료를 시작하시겠습니까?
아니면, 경과 관찰하시겠습니까?

환자는 HBV에 대한 항바이러스 치료 없이 adriamycin + cyclophosphamide 요법을 받았습니다. 이후 심와부 통증 있어 소화기내과 외래로 의뢰되었고, 당시 시행한 검사 결과 다음과 같았습니다.

ALT 554 IU/L, albumin 3.1 g/dL, T-bilirubin 1.6 mg/dL,
PT (INR) 1.33, HBeAg/Ab (+/-), HBV DNA >1.7x108 IU/mL
US: increased periportal echogenicity

담당의사는 만성 B형간염의 재활성화로 진단하고, entecavir 0.5 mg/day를 처방하였고, 항바이러스 치료 3개월 후 추적 검사 결과는 다음과 같았습니다.

ALT 33 IU/L, albumin 3.5 g/dL, T-bilirubin 0.8 mg/dL,
PT (INR) 1.06, HBeAg/Ab (+/-), HBV DNA 3.32x101 IU/mL
US: marked coarse hepatic echo texture and serrated hepatic surface

이후 환자는 paclitaxel+cisplatin 항암요법 및 방사선 치료를 받았으나, B형간염 재활성화 없이 유지되고 있습니다.

해설: 만성 B형간염의 경과는 바이러스와 숙주 면역능 사이의 상호작용에 의해 결정되므로 면역억제치료 혹은 항암화학요법 등에 의해 면역능이 저하될 경우 재활성화 위험이 증가합니다. B형간염의 재활성화는 비활동성 보유상태 혹은 과거 감염 후 회복된 상태의 환자에서 활동성의 과사염증성 질환이 다시 나타나는 것을 의미합니다. 항암화학요법 시행 후 재활성화 발생은 치료 전 HBV DNA 수치, 악성 종양의 종류, 항암치료의 종류 및 강도에 영향을 받는 것으로 알려져 있습니다. 발생 빈도는 대략 20~50% 인데, 림프종에서 재활성화가 24~67%까지 흔히 나타나며, 혈액암 등에서 조혈모세포 이식 전 고강도의 항암치료를 받는 경우에도 재활성화의 위험이 높습니다. 고형암의 재활성화는 14~21% 정도로 알려져 있지만, 유방암에서는 41~56%의 높은 빈도를 보이는데, 이는 유방암 치료약제들이 고용량으로 사용되며, anthracycline 계열의 항암제 사용과 관련이 있을 것으로 생각됩니다. 많은 경우 무증상이지만 간혹 황달을 동반하거나, 비대상성 간질환 혹은 사망 등 다양한 경과를 취합니다. 전형적인 재활성화는 항암화학요법 중 HBV DNA가 검출되고, 항암화학요법이 끝난 후 ALT 상승을 보여줍니다. 특히, 항암화학요법 중 재활성화가 발생할 경우 항암제의 감량이나 중단을 초래할 수 있어 항암치료 성패에 악영향을 끼칠 수 있습니다.
항암화학요법 중 B형간염의 재활성화를 예방하기 위해 HBsAg 양성인 경우 HBV DNA 수치에 관계없이 선제적(preemptive) 항바이러스제를 투여하는 것을 추천하며, 치료 종료 후에도 일정 기간 지속할 것을 권고하고 있습니다. 상기 환자는 재활성화 이후 항바이러스 치료에 의해 3개월 만에 간염이 호전되었으나, 그 동안 초음파검사에서 심한 간손상에 의해 간섬유화가 진행된 소견을 보여 선제적 치료의 중요성을 보여주는 증례로 생각됩니다.

2011 대한간학회 만성B형간염 진료가이드라인

(http://www.kasl.org/down_guide/2011_guideline_HBV.pdf, p86)

HBV 감염 여부가 확인되지 않은 경우 면역억제/항암화학요법 시작 전 HBsAg 및 anti-HBc IgG를 검사한다.
HBsAg 양성인 경우 면역억제/항암화학요법 시작과 함께 선제적 바이러스제 치료를 시행한다. 항바이러스제는 혈청 HBV DNA 수준, 면역억제/항암화학요법의 강도 및 기간, 경제적 측면을 종합적으로 고려하여 선택하되, 초기 혈청 HBV DNA가 높거나 장기간의 치료가 예상될 경우 엔테카비어나 테노포비어의 사용을 우선적으로 고려할 수 있다.
선제적 항바이러스제 치료는 면역억제/항암화학요법 종료 후 최소 6개월 간 지속한다.

교육자료

2011 대한간학회 만성B형간염 진료가이드라인

대한소화기학회 사이트맵