대한소화기학회

[간] 유전자형 2형인 만성 C형 간염 환자의 항바이러스 치료: 진영주, 임영석 / 울산의대 서울아산병원 소화기내과 / 2011.03.07

44세 남자가 만성 C형 간염의 추적검사를 위하여 내원하였습니다. 환자는 내원 3년 전 만성 C형 간염으로 진단받았으나 항바이러스제 치료를 받은 적은 없었습니다. 정상에 가까운 AST/ALT 수치를 보여서 3-6개월 간격으로 정기 검사를 받았습니다. 이 환자의 최근 검사는 다음과 같은 소견을 보였고 간 섬유화 정도를 파악하기 위해 간 조직검사를 시행하였습니다.

AST 40 IU/mL, ALT 54 IU/mL, HCV RNA (real-time quantitative PCR법) 6.79×10⁵ IU/mL, HCV 유전자형: 2형, Albumin 4.5 g/dL, Prothrombin Time 99.4% (INR 1.00), Total bilirubin 0.7 mg/dL, AFP: 4.5 ng/mL,
상부위장관내시경: erosive gastritis, no varix, 간 초음파: 경미한 지방간,
간 조직검사: moderate chronic hepatitis with septal fibrosis

• 질문: 이 환자에서 지금 항바이러스 치료를 시작하시겠습니까? 아니면 경과관찰을 하시겠습니까? 만약 항바이러스 치료를 시행하기로 결정하였다면, 어떤 약제를 선택하시겠습니까?

• 해설: 이 환자는 간 초음파 및 내시경 검사에서 간경변증 소견이 없었고 간기능검사의 염증수치도 정상에 가깝습니다. 간 조직검사 3단계 (septal fibrosis)의 섬유화를 보이고 있습니다. 그리고 유전자형이 2형이면서 HCV RNA 정량수치가 6.79×10⁵ IU/mL로 양성인 상태입니다. 이 환자와 같이 진행된 간섬유화(2단계 이상)가 있는 경우 간경변증으로 진행할 위험이 높으므로 한국 및 미국 간학회 C형 간염 치료 가이드라인은 모두 항바이러스 치료시작을 권장하고 있습니다 (표1).

[표1] 만성 C형 간염 환자의 항바이러스 치료에 관한 가이드라인

• 만성 C형 간염 치료의 적응증
(1) 혈청 HCV RNA 양성이고, 혈청 ALT치가 정상 상한치보다 높은 경우
(2) 혈청 HCV RNA 양성이고, 간 조직검사에서 2단계 이상의 섬유화가 있는 경우
(3) 혈청 HCV RNA 양성이고, 대상성 간경변증이 있는 경우
(2004 대한간학회 간염 치료 가이드라인 s104: 이영상 외. 대한간학회지 2004; S101-S125)

1) Age > 18 years, and
2) HCV RNA positive in serum, and
3) Liver biopsy showing chronic hepatitis with significant fibrosis (bridging fibrosis or higher), and
4) Compensated liver disease, and
5) Acceptable hematologic and biochemical indices (Hb >13g/dL (men), 12g/dL (women); neutrophil >1500/mm3, creatinine < 1.5mg/dL), and
6) Willing to be treated and to adhere to treatment requirements
(2009 미국간학회 치료 가이드라인 p1347: Marc G. Ghany, et al.)

• 모든 만성 C형 간염 환자가 치료 대상이 될 수 있으나 질병의 자연 경과, 치료에 따르는 부작용과 비용 등을 고려하여 치료로 가장 도움을 받을 대상 환자를 선택해야 합니다. 금기증을 숙지하고 치료의 효과와 한계, 치료 약제의 부작용에 대한 지식을 가지고, 환자와 충분히 대화하여 환자의 치료 의지를 확인한 후 치료가 이루어져야 하겠습니다.

• 간 조직검사와 관련하여 항바이러스 치료 여부를 결정하기 위해 간 조직 검사가 반드시 필요한 것은 아니지만, 치료 추천 여부에 영향을 미칠 때에는 간조직 검사를 시행해야 합니다. 예후에 관한 정보를 얻기 위해서도 간조직검사를 시행할 수 있습니다. 특히, HCV 유전자형이 1형인 경우와 혈청 ALT가 정상인 경우 항바이러스 치료 여부 결정에 도움이 될 수 있습니다. 이 환자의 경우처럼 정상에 가까운 간기능을 보이는 환자도 진행된 간섬유화를 가질 수 있으므로 간 조직검사를 시행하여 확인하는 것이 좋습니다. 왜냐하면 진행된 간섬유화(stage 2 이상)가 있으면 간경변증으로 진행할 위험이 높으므로 치료가 필요하기 때문입니다. 이미 치료하기로 결정한 상태라면 간 조직검사는 반드시 필요하지는 않습니다.

• 현재 유전자형 2형의 만성 C형 간염의 표준 치료는 페그 인터페론(180 mcg 주 1회 피하주사)과 리바비린 (800 mg, 매일 1회 경구) 병합요법 24주 치료입니다. 한국인은 백인이나 흑인에 비해 SVR (sustained virological response) 달성률이 훨씬 더 높습니다. 특히 유전자형 2형은 지속바이러스반응(sustained virological response, SVR)을 나타낼 가능성이 90%이상이므로 금기증(표2)이 없는 경우 적극적 치료를 고려해야 합니다.

[표2] 만성 C형 간염의 항바이러스 치료제의 금기증

• 만성 C형 간염 치료의 금기증
1) 조절이 안된 우울증
2) 간 이외 장기 이식 수혜자
3) 자가 면역성 간염이나 인터페론으로 악화될 수 있는 질환
4) 조절이 안 된 갑상선 기능 이상
5) 심하고 조절이 안 된 동반 질환 (고혈압,심부전, 관상동맥질환, 당뇨병, 만성기관지염, 등)
6) 조절이 안 된 빈혈(Hb< 10g/dL), 호중구 감소증 (ANC <750/mm3), 혈소판 저하증 (혈소판 수치 < 50,000/mm3)
7) 진행 중인 알코올 중독자나 정맥 주사 약물 남용자
8) 임신 중이거나 피임을 못할 경우
9) 해당 약제 과민성이 있을 경우
10) 치료를 원치 않을 경우

(2004 대한간학회 간염 치료 가이드라인 s104: 이영상 외. 대한간학회지 2004; S101-S125)

이 환자는 페그인터페론 알파-2a (180mcg, 주 1회 피하주사) + 리바비린 (800mg, 매일 1회 경구) 병합요법을 시행했으며 치료 12주에 C형 간염 바이러스가 검출한도 이하로 떨어진 완전 조기 바이러스 반응 (complete early virological response, cEVR)을 보였습니다. 치료 종료시 HCV RNA가 검출되지 않았습니다(end of treatment response, ETR). 치료 종료 6개월 후 혈청 HCV RNA가 검출되지 않았습니다(지속바이러스반응, SVR; 그림1). 지속바이러스반응(SVR)은 사실상 C형 간염의 완치를 의미합니다.

이 환자는 이후 6년간 추적 관찰하였으며, HCV RNA는 지속적으로 검출되지 않았고, 간기능은 정상으로 유지되었습니다.

[그림1] 항바이러스 치료 이후 임상 경과

(울산의대 서울아산병원 소화기내과 진영주, 임영석)

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