76세 남자환자가 타병원에서 시행한 검진 내시경에서 우연히 발견된 식도의 종괴로 의뢰되었습니다. 내시경 상 식도의 절치하방 20cm 위치에 약 5mm 크기의 구형 융기가 관찰되었습니다. 병변의 표면은 매끈하였고, 뚜렷한 혈관상과 함께 약간 어두운 색조가 관찰되었습니다. 조직검사 시행 후 노출된 조직은 더 짙은 검은 병변을 보였으며 구형 융기의 기저부는 주변보다 함몰되어 있었습니다. 타병원의 조직병리검사에서는 악성세포는 관찰되지 않았으며, 비특이적인 염증세포의 점막하 침윤이 관찰되었습니다.

Figure 1. 외부 내시경 사진(조직검사 전)
 
Figure 2. 외부내시경 사진 (조직검사 후)
 

의뢰된 후 내시경을 재시행하였습니다. 본원에서 시행한 조직병리검사결과는 아래와 같았습니다.

● 질문: 상기 환자에게 어떤 조치를 시행하시겠습니까?

● 해설: 결핵이 의심되는 병변에서 얻은 조직검체에서 건락성 괴사를 동반한 육아종 염증소견, 거대세포 혹은 상피모양세포 등 결핵의 특징적인 소견이 관찰되면 결핵의 진단에 도움이 됩니다. 특히 폐외 결핵의 경우 병변 부위에 결핵균 수가 비교적 적어 검체에서 항산균이 관찰되지 않는 경우가 많아 조직소견이 결핵을 진단하는 데 많은 도움을 줍니다. 하지만 이러한 소견은 비결핵 항산균 감염, 진균 감염, 브루셀라증, 매독 등에서도 나타날 수 있어 감별진단에 주의를 요합니다.
결핵의 진단을 위한 조직검사를 할 때 조직검체에 대해 항산균 배양검사를 함께 시행해야 합니다. 조직검체는 멸균 식염수에 담아야 하고, 검사실에 보내기 전에는 냉장 보관이 필요합니다. 조직검체로 배양검사를 의뢰하면 배양까지 2-6주의 시간을 요하기 때문에 보조적인 진단방법으로 조직검체에서 결핵균 핵산증폭검사를 시행하는 것이 빠른 진단에 도움을 줄 수 있습니다.
폐외 결핵은 치료에 대한 반응을 평가하기 위한 결핵균 검사를 하기 어렵고, 역설적 반응(paradoxical response)의 빈도가 폐결핵보다 높아 치료 반응을 평가하기 어렵습니다. 따라서 치료에 반응이 없을 경우에 내성 여부를 판단하기 위해서 초기 진단을 위한 술기를 시행할 때 조직검체로 배양검사를 시행해야 합니다.
일반인구에서 결핵균 감염율이 1% 미만인 국가의 경우 임상적으로 결핵이 의심되어 시행한 결핵균 감염 검사(Tuberculin skin test OR Interferon gamma releasing assay)에서 양성일 경우 활동성 결핵의 가능성이 크지만 우리나라와 같이 결핵 감염률이 높고 BCG가 필수예방접종인 나라에서는 활동성 결핵의 진단에 있어서 결핵균 감염 검사의 유용성은 상대적으로 떨어집니다. 그러나 폐외 결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균 검사가 음성이고 진단이 어려운 경우 결핵균 감염 검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용될 수 있는 것으로 알려졌으며, TST에 비해 IGRA가 활동성 결핵 진단에 민감도와 특이도가 높다는 보고가 있습니다.
본 증례의 환자는 AFB stain과 TB-PCR은 음성이었지만, 조직병리에서 결핵에 부합하는 건락 괴사성 육아종의 소견이 보여 항결핵치료를 시작하였습니다.


● 질문: 상기 환자에게 치료와 추적을 위한 전략을 어떻게 시행하시겠습니까?

● 해설: 폐외 결핵의 경우에도 폐결핵과 마찬가지로 6개월 이상의 기간 동안 항결핵약제의 병합요법이 추천됩니다. 결핵 초치료는 2개월의 초기 집중 치료기와 4개월의 후기 유지치료기로 구분됩니다. 2개월의 초기 집중치료기에는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드(2HREZ)를 동시에 복용하여 급속히 증식하는 대부분의 결핵균을 신속히 제거하여 균음전과 임상 증상의 호전을 가져옵니다. 이어지는 4개월의 유지치료기에는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨(4HRE)을 동시에 복용하여 천천히 간헐적으로 증식하는 결핵균의 집단을 제거하여 재발을 예방합니다. 초치료 시 피라진아미드를 사용하지 못하는 경우 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨을 9개월 동안 지속적으로 사용할 수 있습니다(9HRE).

Figure 3. 항결핵치료 2개월 후
 

 

Figure 4. 항결핵치료 6개월 후
 

항결핵치료 6개월 후 약간의 흑색 침착만 남고 병변은 모두 소실되어 보였습니다. 추적을 위해 시행한 조직검사에서도 육아종, 거대세포 혹은 상피모양세포나 항산균은 확인되지 않았습니다. 이후 정기적인 내시경 검사 추적을 권고하였습니다.