70세 여자가 1년 전 타병원 검진 대장내시경에서 약 30X25 mm의 과립형 측방발육형 종양(laterally spreading tumor)이 발견되어 내시경 절제를 하였으며 분할 절제되었습니다. 추적 대장내시경에서 18개월 뒤 재발 소견을 보여 추가 치료를 위해 전원 되었습니다. 전원 후 시행한 대장내시경에서 이전 내시경 절제 부위에 재발 병변이 관찰되어 내시경점막하박리술(endoscopic submucosal dissection)을 시행하였습니다.

[그림1] 내시경 절제 후 추적 대장내시경 소견 및 내시경점막하박리술
 

● 질문: 상기 환자처럼 큰 폴립에 대한 분할 절제 시 재발 예측 요소에는 무엇이 있나요?

● 해설: 대장 폴립의 내시경 절제 후 불완전 절제와 관련이 높은 인자로는 크기가 큰 폴립, 목 없는 톱니폴립, 생검겸자로 제거를 시도할 경우, 경험이 부족한 시술의, 분할 절제술 등이 있고, 분할 절제가 일괄 절제에 비해 국소 재발이 높은 것으로 알려져 있습니다. 33개 연구를 대상으로 한 메타분석연구에서, 목 없는 폴립의 내시경 절제 후 재발율은 15%였고, 이는 일괄 절제보다 분할 절제에서 월등하게 높은 것으로 나타났습니다(20% vs. 3%, p<0.0001).
또한, 분할 절제된 경우라도 폴립 및 시술의 특성에 따라 재발 위험이나 시기에 차이를 보일 수 있습니다. 분할된 병변의 수가 증가할수록 재발 시기가 짧아질 수 있고, 크기가 20 mm를 넘는 폴립, 시술 중 출혈, 고도이형성 동반 시 분할 절제 후 재발의 위험도가 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

● 질문: 분할절제 시 재발 위험도를 감소시키기 위한 조치와 재발 병변에 대한 내시경 절제 방법에는 무엇이 있나요?

● 해설: 분할 절제로 육안적 잔존 병변은 없으나 재발 위험이 높은 경우에는 재발율을 감소시키기 위해 절제면에 추가로 아르곤플라즈마응고술(argon plasma coagulation, APC)을 시행해 볼 수 있습니다.
재발 병변의 내시경 절제 방법의 선택은 병변의 크기와 모양에 의존합니다. 범위가 넓은 재발 병변에 대한 APC는 심한 섬유화를 유발하여 추가 절제를 어렵게 만들 수 있기 때문에 시행하지 않도록 합니다. 완전한 조직학적 평가를 위해서는 올가미를 이용한 절제가 필요하며, 광범위 재발 병변의 내시경 치료는 점막하 섬유화로 인해 기술적으로 좀 더 어려울 수 있습니다. 15 mm 이상의 큰 병변이거나, 최초 내시경 절제로 인한 점막하층의 섬유화로 점막하 주입 후 융기되지 않는다면(non-lifting sign) 상기 환자의 경우처럼 내시경점막하박리술을 시행해 볼 수 있습니다. 만일 재발 병변의 크기가 크거나 위치가 어려워 완전 절제가 어렵다고 판단된다면, 병변 부위를 정확히 기술한 후 전원을 고려하도록 합니다. 또한, 전원 전 재발 병변을 다시 찾기 어렵다고 판단된다면 위치 표시를 할 수 있지만, 이를 위한 점묵(tatttoo) 등도 점막하 섬유화를 유발하여 추가 절제를 어렵게 만들 수 있으므로 절제 부위로부터 항문연 방향으로 3 cm 이상 부위에 점묵을 시행하도록 합니다.
상기 환자, 내시경점막하박리술 시행 후 최종병리 결과 저도이형성 샘종(tubular adenoma with low grade dysplasia)로 확진 되었습니다. 시술 6개월 후 추적 대장내시경에서 특이 재발 소견은 관찰되지 않았습니다.

[그림2] 내시경점막박리술 후 추적 대장내시경 소견
 

● 질문: 상기 환자처럼 큰 폴립에 대해 최초 내시경 분할 절제 시 시술 후 언제 추적 대장내시경이 필요한가요?

● 해설: 대장내시경을 통한 추적 검사는 재발 병변의 조기 발견 및 적절한 치료에 도움이 됩니다. 재발의 90% 이상이 내시경 절제 후 6개월째 발견되었다는 보고가 있고, 대부분의 재발은 시술 후 4-6개월 사이의 추적 대장내시경 시 성공적으로 치료되는 것으로 알려져 있습니다.
이러한 연구 결과들을 근거로 20 mm 이상 크기의 대장 폴립이 분할 절제된 경우 대부분의 최근 업데이트 된 국외 가이드라인에서는 짧은 추적대장내시경 간격을 제시하고 있습니다. 개정된 US 가이드라인에서는 20 mm 이상의 샘종이나 목 없는 톱니 병변이 분할 절제된 경우 6개월 뒤 첫번째 추적대장내시경을 진행하고, 두번째 추적대장내시경은 첫번째 추적 후 1년뒤, 세번째 추적대장내시경은 두번째 추적 후 3년뒤에 할 것을 권고하고 있습니다. 개정된 ESGE 가이드라인에서도 20 mm 이상의 대장 폴립이 분할 절제될 경우 3-6개월 이내로 추적대장내시경을 시행할 것을 권고하고 있습니다.