과체중의 29세 여자환자가 소화불량과 오른쪽 등의 불편감을 주소로 타원에 내원하여 시행한 복부 초음파상 담낭에 1.04cm 크기의 돌이 관찰되었습니다. [그림 1]. 검사를 받은 병원에서 수술적 치료를 권유 받았으나 환자는 당장 수술을 원치 않았고 현재 증상은 호전된 상태여서 꼭 수술을 받아야 하는지 다시 의견을 듣고자 내원하였습니다.

[그림1]
 

● 질문: 이 환자의 경우 일상 생활에 지장을 줄 정도의 불편감이나 통증이 없다면 약물 치료를 고려해볼 수 있겠습니다. 담낭 결석 중에서 약물 치료에 반응이 있는 담석은 어떤 것일까요?

● 해설: 담낭 결석중에서는 콜레스테롤 담석 (cholesterol stone)만 약물치료에 반응이 있습니다.
담석은 성분에 따라 콜레스테롤 담석(cholesterol stone)과 색소성 담석(pigment stone)으로 나눌 수 있습니다 [그림 2].

[그림2]
 

우리나라의 경우 서양보다 콜레스테롤 담석의 비율이 낮기는 하지만 식생활 습관이 서구화 됨에 따라서 콜레스테롤 담석이 차지하는 비율이 증가하고 있고 이와 더불어 담석의 유병율 또한 증가 추세에 있습니다. 콜레스테롤 담석의 위험 인자에는 소위 “4F”라고 말하는 Female (여성), Forty (40대 정도), Fatty (과체중 또는 비만), Fertile (가임기)이 대표적이며, 본 증례의 환자도 4F중 3개의 위험인자를 갖고 있습니다. 이와 더불어 갑작스런 체중 감소, 비경구 영양 요법, 약물 (estrogen, clofibrate, octreotide, ceftriaxone 등), 고중성지방혈증 등도 콜레스테롤 담석 형성의 위험인자가 될 수 있습니다.
참고로 색소성 담석은 흑색 색소성 담석 (black pigment stone)과 갈색 색소성 담석(brown pigment stone)으로 나눌 수 있는데, 흑색 색소성 담석은 용혈성 빈혈 환자, 간경변증 환자, 알코올 의존증 환자에게서 자주 나타나며, 갈색 색소성 담석은 담도 감염 등에 의해 생기게 됩니다.

● 질문: 담낭 결석이 콜레스테롤 돌이라는 것을 어떻게 알 수 있을까요?

● 해설: 담낭을 절제해서 열어보지 않는 한 담낭 결석이 콜레스테롤 담석이라고 확실하게 알 수 있는 방법은 없습니다. 그러나 복부 CT를 촬영해보면 담낭 결석의 용해 가능성 여부, 즉 콜레스테롤 담석일 가능성을 감별하는데 도움을 받을 수 있습니다 [그림 3]. 이러한 감별을 하는 데에는 조영제를 사용하지 않고 촬영하는 pre-enhance image가 도움이 됩니다.

[그림3]
 

CT는 X-ray를 기반으로 촬영을 하기 때문에 X-ray가 투과되는 콜레스테롤 담석 은 CT에서 그림3에서 보시는 바와 같이 hypodense 또는 isodense하게 관찰됩 니다. 그러나 약물로 담석을 용해해보면 이러한 담석의 용해도가 약 70%정도인 것을 감안하면 CT에서 hypodense 또는 isodense하게 관찰된다고 하여 모두 콜레 스테롤 담석이라고 단정을 지울 수 없다는 것을 알게 됩니다. 아직 석회화가 진행 되지 않은 색소성 담석도 이와 같이 보일 수 있기 때문입니다. 일단 어떤 담석인지에 상관없이 CT에서 hyperdense 또는 calcified된 상태로 관찰이 된다면 이 담석은 녹지 않는 돌이라고 생각하시면 됩니다.

● 질문: 담낭 결석을 치료하기 전에 복부 초음파와 복부 CT만 촬영하고 약물치 료 시행여부를 결정하면 될까요?

● 해설: 이것이 기본이기는 하지만 추가적인 검사 및 고려해야할 사항들이 있습 니다.
담석의 개수는 치료의 성공에 영향을 미치지 않는 것으로 되어 있기는 하지만 담낭의 50% 이상을 차지하고 있다면 효과가 감소합니다. 그리고 담석의 크기는 10mm미만일 때에 효과적이며 작을수록 효과는 증가합니다. 또한 Tc-99m DISIDA Scintigraphy 등의 stimulated cholescintigraphy를 시행하여 담낭의 ejection fraction이 정상인 경우 담석용해요법은 더 효과가 있기는 합니다. 그러나 시행하 기 어렵다면 최소한 pre-enhance CT는 촬영하는 것이 필요합니다.
물론 CT를 촬영하기 전에 그림 4의 환자와 같이 복부 X-ray에서 관찰된다면 담석의 약물치료는 전혀 고려대상이 아니라는 것은 염두에 두시기 바랍니다.

[그림4]
 

● 질문: 담낭 결석의 약물치료는 어떤 약을 어떤 용량으로 얼마동안 투여를 하고 반응 평가는 어떻게 하면 될까요?

● 해설: 치료 약제로는 우루사 (대웅제약)와 씨앤유 (명문제약)가 있습니다. 이 중 에서 우루사가 가장 보편적으로 사용이 되는데 우루사 (ursodeoxycholic acid)를 처방함에 있어서 가장 중요한 것은 용량입니다. 담석용해요법을 위해 사용되는 우루사의 용량은 하루에 10~15mg/kg이어야 합니다. 따라서 60kg인 사람에게 투여할 경우 최소 200mg tid 또는 600mg hs로 투여하도록 해야 합니다. 시중에 나와있는 우루사 연질캡슐의 경우 1캅셀당 ursodeoxycholic acid의 함량이 50mg 이고 복합우루사 연질캡슐의 경우에는 25mg입니다. 즉, 60kg의 사람에게 우루사 연질캡슐을 투여하게 된다면 하루에 12캅셀을 복용해야 한다는 뜻입니다. 따라서 담석용해요법을 위해서는 ursodeoxycholic acid로만 포함된 약제를 사용하는 것이 필요합니다. 한가지 염두에 두어야 할 것이 있습니다. 우리나라에서는 담석용해를 하는데 보험이 인정하는 용량은 하루 600mg (200mg tid)라는 것입니다. 따라서 체중이 90kg인 사람의 경우에는 하루에 900mg이 필요하나 보험이 인정되는 용량은 600mg/day이기 때문에 90kg이라도 하루에 600mg까지만 투여가 가능하 다는 것입니다.
씨앤유의 경우에는 1캅셀당 chenodeoxycholic acid와 ursodeoxycholic acid가 각각 114mg씩 들어있는데, 담석용해율을 높이고 부작용을 줄이기 위해 개발되었 습니다. 씨앤유의 복용 방법은 1캅셀을 하루에 3회 복용 하거나 아침에 1캅셀, 저녁에 2캅셀을 복용하는 것이 권장됩니다. 씨앤유의 경우 chenodeoxycholic acid 와 ursodeoxycholic acid가 마그네슘으로 연결이 되어 있기 때문에 변이 묽어지는 경우가 종종 있으며 이따금씩 경미한 혈청 아미노트랜스퍼라아제의 상승이 동반 될 수 있습니다.
치료 기간은 보통 6개월 정도이며, 치료 후 시행한 복부초음파 검사에서 담낭 결석이 완전히 용해되지는 않았으나 크기의 감소가 관찰된다면 치료 기간을 2년까지 연장해 볼 수 있습니다. 그러나 6개월 후에도 담낭 결석이 전혀 녹지 않거나 2년 후에도 여전히 관찰된다면 담석용해요법은 중단하는 것이 좋습니다. 재발율은 5년내에 약 30~50% 정도입니다.


● 질문: 본 증례의 환자는 담낭 결석의 약물치료가 효과가 있었나요?

● 해설: 네, 환자의 경과는 다음과 같았습니다.

 

약물치료에 합당한 환자를 잘 선택하여 적절한 약으로 적절한 기간동안 투여 하여 좋은 효과가 있으시길 바랍니다.