70세 남자가 설사를 주소로 내원하였습니다. 환자는 뇌경색으로 인한 좌측편마비로 최근 1년간 재활병원 입원하여 재활치료 중이었습니다. 내원 4주전 폐렴으로 항생제 치료받았으며 이후 호전되었습니다. 내원 1주일 전부터 발열 및 설사 발생하여 항생제 치료 및 보존적 치료 시행하였으나 증상이 악화되어 전원되었습니다. 설사 형태는 Bristol stool scale type 7이었으며 횟수는 하루 10회 가량이었습니다.

● 질문: C. difficile 감염이 의심되는 환자에서 진단을 위해 시행할 수 있는 검사는 무엇입니까?

● 해설: C. difficile 감염의 효과적인 관리를 위해서는 신속하고 정확한 진단이 중요합니다. C. difficile 감염을 조기에 진단하는 것이 빠른 치료를 가능케하며 예후를 개선시킬 수 있습니다. 또한 신속한 격리를 통해 C. difficile 감염의 전파를 방지할 수 있으므로 조기 진단이 중요하다고 할 수 있습니다.
C. difficile 감염의 정확한 진단을 위해서는 임상 증상과 실험실 검사를 바탕으로 진단해야 합니다. C. difficile 감염의 진단에는 임상양상과 C. difficile 독소의 미생물학적 증거 혹은 설사 대변 검체에서 독성 C. difficile을 확인하는 것이 필요 합니다.
C. difficile 감염에 대한 검사를 위해서는 변비약을 사용하지 않으며 C. difficile 감염 위험요인(최근 항생제 사용, 입원, 고령)이 있는 사람에서 급성 설사(24시간 내에 3 회 이상 설사)가 있는 환자를 대상으로 시행해야 합니다. C. difficile 균은 건강한 사람의 장에서도 발견될 수 있으므로 증상이 있는 환자의 설사에 대해서만 C. difficile에 대한 진단 검사를 시행해야 합니다. 설사가 아닌 대변 검사는 위양성이 보일 수 있으므로 불필요한 항생제 치료를 시행할 수 있습니다. 하지만 심한 C. difficile 감염으로 인해 마비성 장폐색 의심되는 환자의 경우는 설사를 보이지 않을 수 있으며 설사 없이 복통 및 경련, 복부 팽창, 마비성 장폐색, 독성 거대결장 등을 보이는 환자에서는 C. difficile 감염 진단을 위해 직장 주위 면봉 검사를 시행할 수 있습니다.
C. difficile 감염에 대한 진단을 위해 시행할 수 있는 검사는 다음과 같습니다.

 

각각의 진단 검사법은 장단점이 있기 때문에 검사들의 장단점에 대해 알고 있어야 하며 이에 대한 이해를 바탕으로 C. difficile 감염증 진단을 시행해야 합니다.
C. difficile 독소 유전자에 대한 핵산 증폭 검사 (NAAT)는 민감도와 특이도가 높은 검사로 이전에는 우리 나라의 보험에서 보험급여가 되지 않아 상대적으로 고가의 검사였으나 현재는 급여가 되는 검사입니다. NAAT 검사는 C. difficile 감염 의 표준 진단 검사로 사용될 수 있습니다. 하지만 단일 단계 진단 알고리즘으로서의 NAAT는 무증상 C. difficile 집락을 검출할 수 있기 때문에 C. difficile 감염으로 볼 수 없는 단순 C. difficile 집락 환자 또한 양성으로 나올 수 있습니다. 따라서 C. difficile 감염이 의심이 되는 환자에서 시행하거나 toxin-EIA를 포함하는 2단계 진단 알고리즘을 바탕으로 시행해야 합니다.
C. difficile에 대한 글루타메이트 탈수소 효소 (GDH) 스크리닝 테스트는 민감도가 높은 검사이지만 독성과 비독성 균주를 구별할 수 없습니다. Toxin A/B에 대한 효소 면역 분석 (EIA) 검사와 같이 사용하여 C. difficile 감염을 진단할 수 있습니 다. GDH에 대한 스크리닝과 toxin 검사(EIA)를 포함하는 진단 알고리즘을 이용하여 C. difficile 감염을 진단할 수 있습니다.
Toxin A/B에 대한 EIA는 빠르고 저렴하며 특이도가 높지만 상대적으로 민감도가 낮기 때문에 C. difficile 감염 진단을 위해 단독검사로 권장하지 않습니다.
C. difficile에 대한 배양 검사는 민감도가 높은 검사이지만 배양을 하는데 시간이 걸리므로 최근에는 진단을 위한 검사로는 거의 시행되지 않습니다. C. difficile 배양 검사는 C. difficile 감염의 역학적 특징 및 균주 특성 확인을 위해 시행하며 주로 연구를 위해 시행하는 경우가 많습니다.
C. difficile 감염은 임상적으로 진단을 해야 하며 위양성 진단을 예방하기 위해 서는 검사 전에 검사의 필요성에 대한 판단을 신중히 할 필요가 있습니다.
C. difficile 감염에 대한 진단 검사 혹은 다단계 알고리즘은 아직 논란의 여지가 남아 있으며, 각각의 의료 기관에 따라 다를 수 있습니다.

● 질문: 환자의 중증도 판단과 치료약제는 무엇입니까?

● 해설: C. difficile 감염 진단 후 질환의 중증도를 평가하는 것이 치료에 대한 결정을 위해 매우 중요합니다. 하지만 가이드라인별로 중증도를 위해 평가하는 항목에 차이가 있는데 IDSA/SHEA 2017년 가이드라인에는 중증도 판단과 치료를 다음과 같이 권유하고 있습니다.
C. difficile 감염이 진단이 된다면 원인이 되는 항생제를 사용하지 않는 것이 가장 중요한 첫번째 치료이며 중증도에 따라 상기의 적절한 항생제를 사용합니다. 예시의 환자는 저혈압을 동반한 쇽 상태였으며 장마비가 동반되어 있어 전격성 (fulminant) C. difficile 감염으로 진단하고 oral vancomycin + IV metronidazole + vancomycin enema를 사용하였습니다.

 

● 질문: 환자는 Oral vancomycin + IV metronidazole + vancomycin enema를 5일 간 치료하였으나 복부의 ileus는 지속되고, 지속적인 발열을 보였으며 설사는 호전 되지 않았습니다. 상기의 치료에도 불구하고 아래와 같은 경과를 보였다면 다음으로 고려해 볼 수 있는 치료는 무엇입니까?

● 해설:전격성(Fulminat) C. difficile 감염에서 적절한 항생제 치료에도 불구하고 호전이 보이지 않는다면 수술을 고려해야 합니다. 전체 C. difficile 감염 환자의 약 1% 정도가 수술이 필요하며 중증 C. difficile 감염 환자의 30%가 수술이 필요하다는 보고도 있습니다. 승압제에도 반응하지 않는 쇽, 지속적인 발열, 복막염, 독성거대결장, 의식 상태의 변화, 타장기 부전, 5일간의 집중적인 약물치료에 호전이 보이지 않는 경우 등에서는 수술을 고려해야 하겠습니다.
최근에는 아직 제한적이지만 중증 C. difficile 감염에서 대변 미생물 이식을 시행하는 경우도 보고되고 있습니다. 현재 C. difficile 감염에서 대변 미생물 이식은 재발성 C. difficile 감염에서 주된 적응증으로 알려져 있습니다. 우리나라에서 대변 미생물이식이 재발성 또는 기존 항생제 치료에 반응하지 않는 C. difficile 감염 환자에서 2016년 신의료기술로 인정받았습니다. 상기의 환자는 두차례의 대변 이식으로 C. difficile 감염이 잘 치료되었습니다.