79세 남자 환자가 간헐적 식후 복부 불편감으로 타병원 방문하여 시행한 복부 CT(그림1)상 담낭벽 비후 소견이 관찰되어 내원하였습니다. 환자는 저명한 체중 감소 및 지속적인 소화 불량 소견은 없었으며, 이학적 및 혈액 검사 상 이상 소견은 없었습니다.

● 질문: 원주 형태의 담낭벽 비후가 관찰될 때 감별해야 할 질환은 무엇일까요?
CT 상 원주형태의 담낭벽 비후가 있으며, 조영 증강을 동반하므로 분절성 담낭선 근종증과 담낭암의 감별이 필요합니다.

● 해설: 담낭벽 비후 소견을 보일 때 감별해야 할 질환은 아래와 같이 많습니다. 임상양상과 형태에 따라 여러 질환을 감별해야 합니다. 특히 국소적인 담낭벽 비후에서는 담낭암, 담낭 선종 및 양성 병변 (담낭선근종증 혹은 콜레스테롤 용종)의 감별이 매우 중요합니다.




● 질문: 이 환자에게 추가적으로 시행할 수 있는 검사는 무엇일까요?
이 환자는 MRI 및 EUS를 시행하였습니다. MRI T2 영상 (그림2)에서는 담낭벽 비후내 다수의 낭성 구조물이 관찰되어 담낭선근종증을 소견을 시사하였습니다. EUS 에서는 일부 담낭벽에서는 다발성 낭성 구조물이 관찰되지만 (그림 3-A, 담낭선근종증시사), 일부 담낭벽은 불규칙한 형태로 1cm 가량 두꺼워져 있으며, 담낭벽 내 낭성구조물이 아닌 저에코점 (hypoechoic foci)를 포함하였습니다. (그림 3-B, 담낭암시사). 이와 동반되어 약 7mm 크기의 담석 역시 동반되었습니다. (그림 3-A 발표).




● 해설: 복부초음파 혹은 CT 에서 관찰된 담낭벽 비후 질환에서 추가적으로 시행할 수 있는 검사는 1) MRI 와 2) EUS 가 있습니다 . 1) MRI T2 영상 의 경우 비후된 담낭벽에 안에 작은 크기의 낭성 구조물이 여러 개 관찰될 때 (Pearl Necklace Sign) 담낭선 근종증을 시사하며, 이는 조영 증강 CT 보다 담낭암과 담낭선근종증을 감별하는데 우수하다고 보고되었습니다 (Radiology 2013; 22 : 80 -88. Hiroke et al.) 2) EUS 의 경우 조영 증강 CT 보다 담낭암 진단에 있어 민감도가 높으며, 특히 1 cm 이상의 담낭벽 비후 및 hypoechoic internal echogenicity를 담낭암의 특징적인 소견으로 보고하였습니다 (Dig Dis Sci 2012; 57: 508 -515 . Kim et al.).

● 질문: 이 환자에게 어떤 치료를 시행하는 것이 좋을까요 ?
담당의사는 본 환자가 비록 고령이지만 수술에 적합한 전신상태이며 전신상태이며 , EUS 검사에서 담낭암을 시사하는 소견이 관찰되고, 또한 증상을 동반한 담낭 담석도 동반되었다고 판단하여 외과와 상의 하에 복강경 담낭 절제술을 시행하였습니다. 수술 병리 결과 담낭선근종증을 동반한 담낭암 (그림 4-A) 소견이 관찰되었으며, 담낭암의 크기는 3 cm이고 근육 주변의 결합조직 (perimuscular connective tissue)까지 암세포가 침투한 소견 (T2) 을 보였습니다. (그림 4-B).


T2 담낭암의 경우에는 주변 간실질 및 국소 림프절 절제술을 포함하는 추가적인 확대 담낭절제술 (extended cholecystectomy) 이 필요하지만, 환자가 추가적인 수술을 거부하여 영상 추적 관찰 하기로 하였습니다. 수술 후 1 년 간 재발은 관찰되지 않았습니다 .

● 해설: 담낭벽 비후는 흔하게 발견되는 담낭질환이나 아직까지 정확한 감별 및 치료 가이드라인은 없습니다. 대부분은 양성의 경과를 밟지만, 본 증례처럼 양성 및 악성 병변이 혼재하는 경우도 있습니다. 따라서 만일 초음파나 CT 소견 상 진단이 불명확 한 경우 MRI 나 EUS 를 시행하는 것이 감별 진단에 도움이 됩니다. 또한 진단이 불분명하거나 악성의 위험을 가지는 담낭벽 비후의 경우 수술적 치료를 고려하거나 가능한 짧은 주기로 추적 관찰하고, 또한 수술하지 않는 경우 향후 악성의 가능성에 대해 환자에게 반드시 교육 해야 하겠습니다.